骨盆骨折——小儿外科主治医师考试辅导资料

　　骨盆骨折是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是小儿外科主治医师考试关于骨盆骨折的辅导资料，请参考：

　　（一）解剖

　　骨盆系一完整的闭合骨环，由两侧髋骨及骶尾骨构成，在前正中线有耻骨联合相接，在后面借助骶骨关节面与左右两侧髂骨关节面形成骶髂关节。躯干的重量经骨盆传递至下肢。在直立位时，重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为骶坐弓。另有2个副弓，l个副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，防止骶股弓向两侧分开；另一个副弓经坐骨支与耻骨联合至双侧坐骨结节，约束骶坐弓不致被挤压。

　　骨盆骨折时，往往先折断副弓；主弓折断时，往往副弓已先期折断。骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，韧带结构对维护骨盆起着重要作用。在骨盆底部，有坚强的骶结节韧带和骶棘韧带。骨盆保护着盆腔内脏器，骨盆骨折后对盆腔内脏器也会产生重度损伤。

　　（二）分类

　　1.按骨折位置与数量分类

　　（1）骨盆边缘撕脱骨折：为肌肉猛烈收缩所致，骨盆环不受影响。最常见的有：

　　1）髂前上棘撕脱骨折，缝匠肌猛烈收缩导致；

　　2）髂前下棘撕脱骨折，股直肌猛烈收缩导致；

　　3）坐骨结节撕脱骨折，腘绳肌猛烈收缩导致；

　　4）髂骨翼骨折，侧方挤压的直接暴力所致。

　　（2）骶尾骨折

　　1）骶骨骨折：往往是复合性骨盆骨折的一部分。骶骨可分为三区：①I区，在骶骨翼部；②Ⅱ区，在骶孔处；③Ⅲ区为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。

　　2）尾骨骨折：常合并骶骨末端骨折，一般无明显移位。

　　（3）骨盆环单处骨折：骨盆环单处骨折不至于会引起骨盆环的变形，属于该类的骨折有：

　　1）髂骨骨折；

　　2）闭孔环处有1～3处出现骨折；

　　3）轻度耻骨联合分离；

　　4）轻度骶髂关节分离。

　　（4）骨盆环双处骨折伴骨盆变形：属于该类骨折的有：

　　1）双侧耻骨上、下支骨折；

　　2）一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；

　　3）耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；

　　4）耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；

　　5）髂骨骨折合并骶髂关节脱位；

　　6）耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。

　　2.按暴力的方向分类

　　（1）暴力来自侧方的骨折（LC骨折）：侧方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤，可分为：

　　1）LC-I型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部骨折。

　　2）LC-Ⅱ型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折。

　　3）LC-Ⅲ型骨折：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂及对侧骶髂关节轻度分离。

　　（2）暴力来自前方的骨折（APC骨折）可分为三型：

　　1）APC-I型：耻骨联合分离。

　　2）APC-Ⅱ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，提示骶髂关节有轻度分离，这种情况只能在CT检查时发现。

　　3）APC-Ⅲ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带均断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上回缩。

　　（3）暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）：前方发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶结节和骶棘韧带都断裂，后方的骶髂关节完全性脱位，一般还带有骶骨或髂骨的骨折块，半个骨盆可以向前上方或后上方移位。

　　（4）暴力来自混合方向的骨折（CM骨折）：通常是混合性骨折。

　　（三）临床表现

　　除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨折外，都有强大的暴力外伤史。是一种严重的多发伤，低血压和休克常见，如为开放性损伤，病情更为严重。可发现以下体征：

　　1.骨盆分离试验和挤压试验阳性。

　　2.肢体长度不对称。

　　3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

　　4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关医学|教育网搜集整理节情况以CT检查更为清晰。

　　多有大暴力的外伤史，常导致严重的多发性损伤，引起很多严重的并发症。

　　（四）常见的并发症

　　1.腹膜后血肿

　　血液供应丰富，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延。病人常有休克，腹膜刺激表现。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺。如为髂内动、静脉破裂，病人可迅速致死，需紧急手术止血。

　　2.腹腔内脏器损伤

　　实质性脏器损伤，像肝肾脾，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤，像肠道，表现为急性弥漫性腹膜炎。

　　3.尿道或膀胱损伤

　　对骨盆骨折的病人应考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。

　　4.直肠损伤

　　较少见，发生于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤时。直肠破裂如发生医学|教育网搜集整理在腹膜返折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如在返折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

　　5.神经损伤

　　主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠

　　肌肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部感觉丧失。在S1神经损伤严重时可出现踝反射消失。骶神经损伤可造成括约肌功能障碍。