骨折的治疗原则——小儿外科主治医师考试辅导资料

　　骨折的治疗原则是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是小儿外科主治医师考试关于骨折的愈合过程的辅导资料，请参考：

　　本节考点：

　　（1）骨折的复位及功能复位的标准

　　（2）骨折的固定

　　（3）功能锻炼

　　三大原则：复位、固定、功能锻炼。

　　1.复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。骨折治疗的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

　　2.固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。骨折愈合的关键。

　　3.功能锻炼是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。恢复患肢功能的重要保证。

　　（一）骨折的复位及功能复位的标准

　　1.复位标准

　　（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。

　　（2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。

　　功能复位的标准是：

　　1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。

　　2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。

　　3）成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。

　　4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。

　　2.骨筋膜室室内内容物体积骤增

　　（1）缺血后水肿：任何原因的肌缺血，都将使肌内的毛细血管内膜通透性增加，发生严重水肿，使室内肌的体积和组织压剧增，发生缺血-水肿-缺血恶性循环。

　　（2）损伤：软组织严重挫伤、挤压伤和二、三度烧伤等，可因损伤性炎性反应和广泛毛细血管损伤，直接或间接使室内的肌肉发生严重水肿。

　　（3）小腿的激烈运动：激烈的体育运动和过于疲劳的长途步行，都可发生小腿的急性或慢性骨筋膜室综合征。

　　（4）出血：骨筋膜室内的大血肿，一般不易发生本征，但若有凝血机制障碍或严重骨折移位，尤其在小腿和前臂，也可发生本综合征。

　　（二）病理

　　骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性，如果室的容积骤减或室内容物体积骤增，则骨筋膜室内的压力急剧增加，阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌和神经组织缺血。肌组织缺血后，毛细医学|教育网搜集整理血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙，形成水肿，使骨筋膜室内压力进一步增加，形成缺血-水肿-缺血恶性循环。如果不及时采取措施，将发生下列后果：

　　1.濒临缺血性肌挛缩：在严重缺血的早期，经积极抢救，及时恢复血液供应后，可以避免发生或只发生极小量的肌坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。

　　2.缺血性肌挛缩：时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。

　　3.坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢。大量毒素入血可以导致休克、心律不齐和急性肾衰。

　　以上三种结果是骨筋膜室或肢体缺血的三个不同阶段，发展很快，急剧恶化，直至坏疽。

　　对多室性的或肌丰富部位的骨筋膜室综合征不仅是局部问题，而且是全身问题。此综合征早期血流尚未完全阻断，因此大量血浆和液体渗出毛细血管，将发生低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子等，从而发生毒血症和代谢性酸中毒。在酸中毒的情况下，肌球蛋白又容易在远医学|教育网搜集整理侧肾小管中沉积，形成肾衰竭。加之低血压又使肾小管缺氧，使肾衰竭更为严重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心脏功能，发生心律不齐。这些严重的全身反应实质上是挤压综合征的表现，既可在解除室内压以前出现，又可在解压后加重。

　　（三）临床表现

　　骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。

　　1.疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，必须对此予以足够重视，及时诊断和处理。至晚期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，即无疼痛。

　　2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。

　　3.患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。

　　4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意，骨筋膜室内组织压上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供给肌血运的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存医学|教育网搜集整理在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常.肌已发生缺血，所以肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断。

　　以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”，字：

　　（1）由疼痛（pain）转为无痛。

　　（2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。

　　（3）感觉异常（paresthesia）。

　　（4）麻痹（paralysis）。

　　（5）无脉（pulselessness）。

　　（四）治疗

　　骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不可等到出现5“P”体征后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合。可用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后医学|教育网搜集整理行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。切不可勉强缝合皮肤，失去切开减压的作用。

　　局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。