直肠肿瘤——小儿外科主治医师考试辅导资料

　　直肠肿瘤是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是小儿外科主治医师考试关于直肠肿瘤的辅导资料，请参考：

　　（1）病理类型

　　大体分型（同结肠癌）：

　　①溃疡型：50%以上。

　　②肿块型：亦称髓样癌、菜花形癌。预后较好。

　　③浸润型：亦称硬癌、狭窄型癌。分化程度低，转移早，预后差。

　　组织学分类：

　　①腺癌：

　　（1）管状腺癌

　　（2）乳头状腺癌

　　（3）粘液腺癌

　　（4）印戒细胞癌

　　②腺鳞癌：主要见于直肠下段和肛管。

　　③未分化癌：预后差。

　　扩散与转移方式

　　①直接蔓延

　　②淋巴转移

　　③血行转移

　　④种植转移

　　其中淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径。

　　（2）临床病理分期

　　（同结肠癌）

　　（3）临床表现

　　直肠癌早期病变仅限于黏膜，无明显症状。

　　后期症状有：

　　①直肠刺激症状

　　②肠壁狭窄症状

　　③癌肿破溃感染症状

　　①直肠刺激症状：

　　排便不适，便不尽感，肛门下坠感。腹泻，里急后重。

　　②肠壁狭窄症状：

　　开始时大便变形、变细

　　后期可有腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等癌肿造成的不医学|教育网搜集整理完全性肠梗阻症状。

　　③癌肿破溃感染症状：

　　大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。

　　全身症状可有

　　①尿频、尿痛：侵犯前列腺、膀胱引起；

　　②骶尾部剧烈持续性疼痛：侵犯骶神经引起；

　　③肝大、腹水、黄疸：晚期肝转移引起；

　　④恶液质表现：贫血、消瘦、水肿等。

　　症状出现的频率：

　　便血：80-90%（最常见的症状）

　　便频：60-70%

　　便细：40%

　　粘液便：35%

　　（4）诊断

　　1）三个重要的检查：

　　①大便隐血检查

　　②直肠指检

　　③直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查

　　①大便隐血检查：大规模普查以及初筛手段。

　　阳性者再进一步检查。

　　无症状阳性者的癌肿发现率>1%。

　　②直肠指检：诊断直肠癌最重要的方法。

　　中国人直肠癌约75%以上为低位直肠癌。可用指医学|教育网搜集整理检扪到肿瘤。

　　③直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：

　　可在直视下肉眼做出诊断，并取活检进行病理检查。

　　2）影像学检查

　　①钡剂灌肠检查：排除结肠多发癌和息肉病。

　　②腔内B超：检测癌肿浸润肠壁的深度及有无邻近脏器的侵犯。

　　③MRI：显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对于诊断和术前分期有意义。

　　④CT：术前了解盆腔内扩散情况，如有无侵犯膀胱、子宫等。

　　⑤PET-CT：排除远处转移及评价手术价值。

　　⑥腹部B超：了解是否有肝转移（10-15%的直肠癌手术时有肝转移）。

　　3）肿瘤标记物

　　公认的标记物：CEA

　　主要用于：预测直肠癌的预后和监测复发

　　CEA水平与DUKES分期有关，A-D，逐渐升高。

　　作为早期直肠癌的诊断：无价值！！

　　注意：CEA用于预测和监测，而不是诊断！！

　　（5）主要手术方法

　　根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，包括切除

　　①全部癌肿；

　　②足够的两端肠段；

　　③四周可能被浸润的组织；

　　④侵犯的邻近器官以及有关淋巴结，全直肠系膜；

　　选择手术方式的重要依据：直肠癌向远端肠壁浸润的范围医学|教育网搜集整理较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。

　　1）经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）

　　适用于：距肛门7cm以内（腹膜反折以下）的直肠癌。

　　切除范围：

　　部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围3-5cm的皮肤及全部肛门括约肌。

　　切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门。

　　缺点：无法保肛。