十二指肠溃疡并发症——小儿外科主治医师考试辅导资料
十二指肠溃疡并发症是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是小儿外科主治医师考试关于十二指肠溃疡并发症的辅导资料，请参考：
（一）急性穿孔
1）临床表现：（90%的十二指肠溃疡发生在球部前壁，60%的胃溃疡穿孔发生在小弯）
①既往史：多有较长的溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重。
②诱因：暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。
③症状：突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时，消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。
2）体征：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧医学|教育网搜集整理张十分明显，可呈木板样强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。
3）辅检：腹部立位X线检查：发现膈下有游离气体。
4）诊断：
根据既往有溃疡病史和本次发病的临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失，X线检查有膈下游离气体，即可诊断。
5）治疗原则
（1）非手术治疗：
适应症：
①空腹穿孔：症状轻、一般情况好
②穿孔超过24小时：腹膜炎已局限
③穿孔已封闭：经造影检查证实
处理
①采用胃肠减压、补液和全身给予抗生素治疗。
②治疗6～8小时后，病情不见好转，或反而加重，则应及时改为手术治疗。
（2）手术治疗：
适应症：饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。
手术方式:
①单纯性溃疡修补
②彻底性溃疡手术:胃大部切除术
单纯穿孔缝合术指征：
①穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出物。
②以往无溃疡病史或有溃疡病史未经内科正规治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人。
③有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术。
彻底性溃疡手术
①病人情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重。
②慢性溃疡病，特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔。
③十二指肠溃疡修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者。
（二）溃疡病大出血
重要的概念：大出血
大出血：每分钟出血量超过1ml且速度较快
1.临床表现：
①急性大呕血或黑便，多数病人仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。
②失血短期内超过400ml时，可出现面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的循环代偿现象。
③失血量超过800ml时，可出现明显休克表现。腹部检查无明显体征。
④血细胞比容在30%以下，表明出血量超过1000ml。
2.鉴别诊断
①门脉高压症出血：多有肝炎或血吸虫病史，或以往经x线检查证实有食管静脉曲张。出血凶猛，以呕血为主，一次可达500～1000ml，常引起休克，并可在短期内反复呕血。
②应激性溃疡出血：病人多有酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或类固醇激素等药物史，或发生在接受大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的病人。病人既往多无溃疡病史，而突然发生上消化道大出血或穿孔，多呈间歇性。
③胆道出血：主要由肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起。在临床上表现为突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出血量较少。病人还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性，间隔期一般为l～2周。
④胃癌出血：癌组织侵蚀血管可引起大出血。出血量一般不超过500ml，较少引起休克。
胃十二指肠溃疡出血急诊手术指征：
①出血速度快，短期内发生休克，或短时间内（6-8小时）需输入较大量的血液（大于800ml）方能维持血压和血细胞比容者。
②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应积极手术。
③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻。
④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。
⑤纤维胃镜发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大（>50%）。
胃十二指肠溃疡出血
两点注意：
①急诊手术应争取出血48小时内进行，反复止血无效，拖延时间越长危险越大。
②胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取尽早手术。
（三）瘢痕性幽门梗阻
1.临床表现
突出的症状:阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大（2000ml），呕吐物多为宿食，腐臭,不含胆汁。
腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。
X线钡餐检查：24小时仍有钡剂存留。
梗阻严重的病人，可有营养不良、消瘦、脱水及低医学|教育网搜集整理氯低钾性碱中毒。
2.诊断 根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，结合钡餐检查，诊断不难。
3.治疗：瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。
术前2～3天行胃肠减压，并每日用温盐水洗胃，以减轻胃组织水肿，避免愈合不良。
手术多采用胃大部切除术；
对胃酸低、全身情况差的老年病人，以做胃空肠吻合术加迷走神经切断术为宜。
