急性腹膜炎——小儿外科主治医师考试辅导资料
急性腹膜炎是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点,下面是小儿外科主治医师考试关于急性腹膜炎的辅导资料,请参考:
1.病因
①继发性腹膜炎:主要是胃肠道常驻菌群,以大肠杆菌最多见;其次为厌氧拟杆菌等。一般都是混合性感染,毒性较强。
②原发性腹膜炎:溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。
·急性腹膜炎绝大多数为继发性。
·外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。
②原发性腹膜炎
·细菌进入腹腔的途径:
A.血行播散:婴儿和儿童的原发性腹膜炎多经血行播散。如:肺炎双球菌经呼吸道播散到腹膜腔。
B.上行性感染:来自女性生殖道炎的细菌经输卵管直接向上扩散到腹腔。(补充知识:男性腹膜腔是封闭的;而女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通。)
C.直接扩散:泌尿系感染,细菌通过腹膜层直接扩散到腹膜腔。
D.透壁性感染:正常情况下,肠腔内细菌不能通过肠壁。而肾病等机体抵抗力低下时,肠腔内细菌有可能通过肠壁进入腹膜腔。
2.病理生理
(1)腹膜受到病理性刺激后,即发生炎性反应,炎性反应的程度医学|教育网搜集整理和所受刺激的强弱有关。
①溃疡病急性穿孔:胃液对腹膜的刺激极为强烈,即刻发生:化学性腹膜炎。
②胆汁溢出至腹腔所产生的腹膜炎:又称胆汁性腹膜炎,胆汁接近中性,pH为6.0~8.8,但胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性,对腹膜下的微血管刺激作用很强,造成更多的渗出,胆汁性腹膜炎容易并发厌氧菌的感染。
③腹腔内出血,因血液为中性,对腹膜的刺激性较轻,腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子,使腹腔内积血不易凝固。
·如出血停止。则积血逐渐被腹腔渗出液稀释,刺激性更为减弱。
·但血红蛋白可干扰机体的免疫反应,影响对细菌的清除,故容易继发感染。
(2)急性腹膜炎有大量液体渗出,引起脱水和电解质紊乱,最终导致休克。
(3)渗出液中含有大量的白细胞和吞噬细胞,以及多种生物活性物质和细胞因子:阻断三羧酸循环,导致细胞缺氧窒息,造成多器官衰竭和死亡。
(4)白细胞不断死亡,腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落,纤维蛋白的沉积和凝聚,渗出液逐渐由清亮而变为浑浊,最后成为脓性。
·结局:急性腹膜炎可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎;也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而限局化,或者逐渐吸收而自愈,或者形成脓肿。
·弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻,除了肠管脏层腹膜发生充血和水肿影响其蠕动功能外,内脏神经反射的抑制,水电平衡紊乱,特别是低钾,以及消化道激素的分泌失调也均和麻痹性肠梗阻的发生有关。
3.临床表现
·症状因病因不同而不同:
①空腔脏器破裂穿孔引起:症状突然出现;
②阑尾炎、胆囊炎:先有原发病灶症状,以后逐渐出现腹膜炎症状。
(1)临床症状
1)腹痛:最主要的临床表现。一般都很剧烈,难以忍受,呈持续性。
①化学性腹膜炎所致之腹痛:最为剧烈。
②腹腔出血所致之腹痛:最轻。
③急性阑尾炎合并腹膜炎后:腹痛比原来更重。
·腹痛的范围:可局限于一处或弥漫至全腹,即使是弥漫性腹膜炎,也是先由原发病灶处开始,虽扩散至全腹,仍以原发病灶处腹痛最剧。
为什么腹膜炎的疼痛特别剧烈?
·因为腹膜受躯体神经支配。
2)恶心和呕吐:
·呕吐物多为胃内容物;
·发生麻痹性肠梗阻时:吐出黄绿色胆汁,甚至棕褐色粪水样内容物。
为什么腹膜炎会导致呕吐?
·先是由于膈肌中心部分的腹膜收到刺激,反射性引起呕吐;
·后是因为感染中毒导致肠麻痹,从而导致呕吐。
3)体温、脉搏:变化与病情轻重有关。
·体温与脉搏逐渐升高;
·如果脉搏快而体温反而下降:病情恶化的征象之一。
4)感染中毒症状:
·高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。
·进一步发展:面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、口唇发绀、脉细微弱、神志恍惚等,表明已出现:重度缺水、代酸及休克。
(2)体格检查
1)一般情况:
·急性病容,常伴呻吟,静卧不敢活动,喜屈曲下肢。体温逐渐上升,脉搏增快,多在90次/分以上。
2)腹部体征:
①视诊:腹胀,腹式呼吸减弱甚至消失。
②触诊:标志性体征:腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。
·腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。
·化学性腹膜炎引起的强烈刺激,可因腹肌高度紧张或强直,而表现为板状腹。
注意:老人、儿童或极度衰弱病人腹肌紧张可以不明显。
③叩诊:
A.出现胃肠胀气时,可叩出鼓音。
B.腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。
C.肝浊音区缩小或消失,说明腹腔内有游离气体。
④听诊:多有肠鸣音减弱,肠麻痹时可完全消失。
3)直肠指检:
·以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时,指诊有压痛。
·直肠前窝饱满或触痛:盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
(3)辅助检查:
①实验室检查:
·白细胞计数一般均升高,常在14×109/L以上。
·危重者白细胞计数可以不升高,但白细胞分类中性粒细胞的比例增高,多在0.85以上,可含有中毒颗粒。
②腹部立位平片:
A.小肠普遍胀气并有多个小液平面:肠麻痹。
B.膈下游离气体:胃肠穿孔。
③B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗:
4.治疗原则
(1)非手术治疗
·适应症:
①病情较轻,
②病程较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者,
③伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者。
1)体位:
·一般取半卧位:
①促使腹腔内渗出液流向盆腔,减少吸收和减轻中毒症状,有利于局限和引流;
②促使腹内脏器下移、腹肌松弛,减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。
·休克病人为平卧位或头、躯干和下肢各抬高20度的体位置。
2)禁食、水,胃肠减压。
3)纠正水、电解质紊乱:静脉及时补充液体,并急查血电解质和血气,纠正水、电解质及酸碱失衡。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克,必要时输血或血浆。
4)抗生素:预防化学性腹膜炎继发感染,已合并感染者更为必要。感染较重者给予三代头孢菌素类抗生素。
·过去主张大剂量联合应用抗生素,现在认为单一广谱抗生素治疗效果可能更好。
·合理做法:根据腹腔培养的药敏结果选择抗生素。
·强调:抗生素治疗不能代替手术,有些病例单独通过手术就能治愈。
5)补充热量和营养支持:
6)镇静、止痛、吸氧:诊断不清或需观察的病人,暂不用止痛剂,以免掩盖病情。
(2)手术适应证:
①非手术治疗6-8小时后(不超过12小时),不缓解甚至加重;
②原发病严重,如:消化道穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等;
③腹腔内炎症较重,大量积液,出血严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现;
④腹膜炎病因不明确,且无局限趋势。
(3)手术方法:
①切口选择:
·根据原发病灶的部位,采用相应的切口;
·诊断不明者,采用右旁正中切口:经腹直肌小切口,探查后,再根据需要向上或向下延长切口。
②彻底清洁腹腔:开腹后立即将腹腔内脓液和渗出液尽量吸净,清除食物残渣、粪便和异物。清除腹腔内的脓苔、假膜和纤维蛋白分隔,以利引流。
·注意:关腹前不在腹腔内应用抗生素,以免造成严重粘连。
③有大网膜包裹或浑浊液体积存处:
·通常是原发病灶的部位,明确后除非怀疑仍有其他病灶(如外伤),
·最好不要广泛探查,以免感染扩散或加重毒素吸收。
·原发病灶争取去除。
④充分引流:如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除,或病人情况不能耐受时,则根据情况只做造瘘或修补,局部置管引流。
·处理原发病灶后:
①如果是局限性腹膜炎:应吸净渗液,不宜冲洗,
②如果是弥漫性腹膜炎:可用大量等渗盐水冲洗。
③腹腔感染不严重,原发病灶处理满意时,无需放置腹腔引流管。
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