普外：原发性胆管结石与胆管炎

　　概述

　　原发性胆管结石是指原发于肝内的外胆管内有结石病，是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸称之为夏科（charcot）三联征。感染严重可出现休克和精神异常（Reynolds五联征），症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。胆石症是我国常见病，国人发病率约在10％左右，根据全国胆石调查，原发性胆管结石有下降趋势，我国的华南和东南沿海地区原发性胆管结石发病率高，尤其农村地区，该病的发生与胆道蛔虫、胆道感染及胆道梗阻有关。近几年对该病的治疗取得了一定的进展，包括中西医结合排石，内窥镜切开取石等，但直至今天，外科手术仍是该病主要治疗手段。

　　临床表现

　　1原发性。胆总管结石：常有典型夏科（charcot）三联征及恶心呕吐等胃肠道症状。疼痛可向右肩胛部放射。结石嵌顿在乏特（Vater）壶腹部可出现黄疸，尿色深，大便色浅。2.肝胆管结石：病程长，反复上腹部胀痛，放射到右肩胛部，常有发冷发热。一侧肝胆管结石可无黄疸，双侧肝胆管结石常有夏科三联征或Reynolds五联征。晚期有门脉高压症表现左肝外叶及右后叶结石多见。3.有黄疸、剑突下或右上腹肌紧张，压痛，肝大。胆囊肿大，有压痛。后期有脾大，腹水等。

　　诊断依据

　　1.白细胞升高，核左移，血清胆红素测定提示为梗阻性黄疸。2.B超检查胆管内有结石。3.口服胆囊造影多胆囊不显影，PTC，ERCP检查见肝内胆管扩张，胆管梗阻等。4.CT检查有胆管扩张或结石存在。5.磁共振胆系成像（MRICP）可显示胆及胆管前病变。

　　治疗原则

　　1.急诊手术适应症：积极消炎利胆治疗1-2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联征者应即行胆总管切开取石及引流术。2.择期手术：适用于慢性患者。（1）胆囊切除并胆总管切开取石，T管引流术，适用于单纯胆总管结石；（2）奥狄氏括约肌成形术，适用于胆总管下端结石嵌顿或开口狭窄者；（3）肝胆管与空肠Roux－eny吻合术，适用于肝内外胆管结石、复发或残留结石，肝内胆管狭窄者。（4）肝叶切除，适用于肝内结石造成某叶成段肝组织萎缩者；（5）胆总管十二指肠吻合术，目前已少用，适用于胆总管复发性结石而又年老体弱不能耐受复杂手术者。胆管结石的治疗原则是清除结石及医-学教育-网搜-集整理解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变，治疗方案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断后制定，若无胆管系统狭窄，结石狭小，在控制急性发作后可行中西医结合排石，原则上以手术及介入治疗为主要选择。

　　用药原则

　　1.用“A”中消炎利胆药物加“B”硫酸镁和利胆排石汤，一般能控制胆管炎症，部分病人也能排出结石。2.感染严重时，用“B”菌必治或“C”西力欣。

　　辅助检查

　　一般经“A”检查可作出诊断，但要了解肝胆管结石分布情况，最好选用“B”中CT、PTC或ERCP检查。

　　疗效评价

　　1.治愈：经手术或中西医结合治疗排石，B超等检查胆管无结石，临床症状消失。2.好转：经保守治疗，症状好转。或经手术后症状消失，但仍残留结石者。3.不愈：经治疗后，疼痛、寒热，黄疸等症状未消失，胆管内仍有结石。

　　专家提示

　　胆管结石与胆管炎是相互依存，互为因果。绝大部分的胆管炎都有胆结石存在。胆道结石与胆道蛔虫有密切的关系，蛔虫卵或残骸在胆管中沉淀形成结石的核心，故防治胆道蛔虫症就显得重要。因此，要注意饮食卫生，防止“病从口入”，发现肠蛔虫症及时驱虫。胆管结石如小于1.0cm，可试用中西医结合方法利胆排石，部分病人可排出胆石。如结石引起胆管梗阻并发胆管炎，则应到医院治疗。