普外：胃手术后远期并发症——胆汁反流性残胃炎

　　概述

　　胃切除术后胆汁反流性残胃炎是指胃切除术后由于失去幽门致胆汁反流而引起的胃炎。反流液含胆汁呈碱性故又称胃切除后碱性反流性胃炎。长期观察表明，胃切除术后慢性浅表性或慢性萎缩性胃炎的发病率达95％，其中大多数可能与胆汁反流有关。毕氏Ⅱ式术后的发病率高于毕氏Ⅰ式。本症的发病原因有二，其一由于胃窦切除，失去了胃泌素对壁细胞的刺激，导致残胃萎缩；其二由于胆汁反流，胆酸破坏胃粘膜屏障，使氢离子从胃腔内回渗，扩散到粘膜及粘膜下层，持续释放组织胺使粘膜血管通透性改变、粘膜水肿，蛋白水解酶释出，最终导致粘膜产生炎症、出血、糜烂甚至溃疡。

　　临床表现

　　1.多于胃切除术后2年发生；2.上腹部持续性烧灼痛或胸骨后灼痛，进食后加重，服制酸药不能缓解；3.恶心、呕吐，呕吐物常有胆汁，呕吐常发生于夜间，呈非喷射性，呕吐后症状不能缓解，呕吐可随时间推移而减轻；4.部分病例可有上消化道出血；5.后期可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻。

　　诊断依据

　　1.有胃切除史；2.有上腹或胸骨后烧灼痛、进食加重，制酸药不能缓解；3.有胆汁性呕吐；4.后期有贫血、消瘦、舌炎、腹泻。5.胃液分析为胃酸缺乏或低下，上胃肠钡餐检查无输出襻梗阻表现。内镜可见胆汁反流入残胃、残胃粘膜黄染，胆汁斑块组织活检可见胃粘膜炎细胞浸润或萎缩性改医-学教育-网搜-集整理变。

　　治疗原则

　　1.饮食调节；2.促进胃排空、防止胆汁反流；3.中和胆汁及对症处理；4.必要时手术治疗。

　　用药原则

　　1.早期病例以口服基本药A和西沙必利治疗为主（适当选择）。2.后期病人以对症治疗、支持疗法为主。3.经内科治疗无效，症状严重者，可进行Y型空肠吻合术（Roux－en－Y）。

　　辅助检查

　　1.典型病例检查专案以框限“A”为主；2.严重病例出血、贫血、消瘦、腹泻需与血液系统疾病或结肠癌等鉴别时检查专案包括“A”、“B”。

　　疗效评价

　　1.治愈：症状消失，能正常饮食，内镜示残胃粘膜恢复正常；2.好转：症状减轻或基本消失，基本上恢复正常饮食，内镜示残胃粘膜仍有不同程度炎症存在。3.未愈：症状无改善，内镜提示残胃病变无改变。

　　专家提示

　　本症是由于胃切除术后失去幽门功能而造成胆汁反流入残胃而形成残胃炎。因此，术前应考虑并发本病的可能性，严格掌握手术适应症和手术指征。对已形成的胃炎，重点设法阻止胆汁反流。目前所用的药物，一是吸咐或中和胆汁，减少已反流入残胃的胆汁对粘膜的损害；二是促进残胃排空，尽可能减少胆汁的反流。有关促进胃肠排空的药物，目前已由第一代胃肠动力药胃复安，发展到第二代有吗丁琳、第三代的西沙必利。西沙必利具有促动力作用强、为全消化道动力药物，副作用少，并可选择刀迟喜，以吸附胆盐。本症以药物治疗为主，严重者可采用Roux－en－y胃空肠吻合术以阻止碱性肠内容物反流入胃，但此手术尚未被公认用作预防措施。