普外：胃十二指肠溃疡大出血

　　概述

　　胃十二指肠溃疡出血是因为溃疡基底部血管被侵蚀破裂所引起。多数为动脉出血。约20％-30％的溃疡病病人会发生不同程度的出血。其临床表现取决于失血的量和速度。少量反复出血，表现为贫血，大便隐血试验阳性；出血量稍多（50-80ml）临床可出现柏油样便；大出血是指有明显胃肠道出血症状，即大量呕血和便血，血红蛋白降低，血压下降甚或出现休克者。引起大出血的溃疡病源，一般都位于胃小弯或十二指肠球部后壁。约5％-20％的大出血病例需手术治疗。

　　临床表现

　　1.呕血或柏油样便，或两者同时出现。2.短期内出血＞400ml，可有循环系统代偿现象；出血量〉800ml，即可出现休克。3.上腹部压痛，肠鸣音活跃。

　　诊断依据

　　1.有典型溃疡病史（10％-15％的病人可无）；2.呕血或柏油样便；3.有回流代偿或休克表现；4.上腹部压痛，肠鸣音活跃；5.胃镜检查可发现出血源；6.选择性腹腔动脉造影，有医-学教育-网搜-集整理时可见造影剂从溃疡出血点处溢入消化道。

　　治疗原则

　　1.禁食，胃肠减压。2.输血，输液。3.应用止血剂。4.手术治疗指征：有经非手术治疗24-48小时症状未改善或恶化；出血速度快，发生休克者（经6-8小时输血600-800ml，血压不能维持，红细胞压积急剧下降；反复多次出血者；疑有癌变者；年龄45岁以上，或有动脉硬化者。手术方式有包括溃疡在内的胃大部切除术；若溃疡切除困难，可行Bancroft手术，但须用丝线结扎出血点。

　　用药原则

　　1.出血量不多，可应用基本止血，制酸和抗炎药物，维持水电解质平衡，必要时输血。2.出血量大，以静脉应用止血药为主，包括新特药物，输血以纠正失血，防止并发症。3.术后病人加强支援疗法（包括特需药物）和应用抗生素预防感染。

　　辅助检查

　　1.对有典型溃疡病史，检查专案以检查框限“A”为主；2.对既往无溃疡病史，需与门静脉高压、食管、胃底静脉曲张、破裂大出血，以及胆道出血、胃癌出血等作鉴别者，检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。

　　疗效评价

　　治愈：经治疗后出血停止，无并发症。

　　专家提示

　　临术上，约10％－15％的溃疡大出血病人，既往无溃疡病史，诊断较为困难，应与门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂大出血以及胆道出血，应激性溃疡出血和胃癌出血等作鉴别。溃疡病大出血，绝大多数经内科治疗可止血，仅5％-20％的病人需手术。手术时要作胃十二指肠的全面检查，注意复合溃疡或多发溃疡的存在，尤其要注意贲门、胃底部有否病变，以免将出血病源遗漏而造成严重后果。