普外：胃十二指肠溃疡急性穿孔

　　概述

　　胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。临床表现为急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，男女比例约6-15：1，可发生于任何年龄，以30-50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3-10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

　　临床表现

　　1.突发性上腹部刀割样疼痛，很快弥漫全腹。多数伴恶心、呕吐。2.腹式呼吸消失，腹肌紧张如“板状”，全腹压痛反跳痛，以右上腹明显。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。3.随病情发展，可出现腹胀，甚至中毒性休克。

　　诊断依据

　　1.大多数患者有溃疡病史，而且近期内溃疡症状加重。2.突发性上腹部刀割样疼痛，很快波及全腹。多数伴有恶心、呕吐。3.全腹压痛，肌紧张，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。4.X线片及腹部透视见膈下游离气体；腹穿抽得黄色混浊液体。

　　治疗原则

　　1.禁食、胃肠减压，半坐卧位。2.输液，纠正水电解质，酸医-学教-育网搜-集整理碱平衡失调。3.应用抗生素。4.手术治疗：指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗6-8小时后症状体征无好转，反而加重者。手术方式有胃大部切除术和单纯穿孔修补术。

　　用药原则

　　1.轻型保守治疗病例以静滴抗生素＋雷尼替丁为主；2.重型行溃疡穿孔修补术病例，静脉应用抗生素＋雷尼替丁，注意支持疗法，维持水电解质平衡，必要时根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。3.重型行胃大部切除术病例，静脉应用抗生素，注意支持疗法和防止并发症如体质极差者可用“C”项药。

　　辅助检查

　　1.对病史症状体征典型者，检查专案以检查框限“A”为主；2.对病史症状体征不典型，需与急性阑尾炎，急性胰腺炎等鉴别者，检查专案可包括检查框限“A”和“B”。

　　疗效评价

　　治愈：经治疗后，腹部症状体征消失，进食后无不良反应，无并发症。

　　专家提示

　　临床上，约30％的病人无典型溃疡病史，10-30％的病人在腹部透视时无膈下游离气体，故有时不易诊断。有时空腹穿孔或穿孔小者，流入腹腔的胃肠内容物较少，可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，因酷似急性阑尾炎时的转移性右下腹痛而致误诊。急性胰腺炎于暴饮暴食后，突发上腹剧痛，伴恶心、呕吐和轻度腹膜炎体征与溃疡穿孔发病相似，故对不能确诊的病人，要考虑胰腺炎的可能。最后还要考虑胃癌穿孔之可能，对不能排除者，应积极剖腹探查，以免误诊漏治。