骨科：周围神经损伤

　　概述

　　周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。闭合性损伤，如关节脱位或骨折，可挤压或牵拉神经；骨筋膜室综合征对神经血管的压迫；锐利骨折端刺破和切割作用致伤神经；暴力冲击钝性挫伤，石膏外固定压伤浅表神经；肢体被暴力牵拉等因素致伤神经。开放性损伤，如锐器切割和火器伤致神经断裂；机器绞伤或撕脱伤等；这类神经损伤范围有时可达20-30厘米，治疗困难，预后差。

　　临床表现

　　1.指神经损伤：（1）多为切割伤；（2）手指一侧或双侧感觉缺失。

　　2.桡神经损伤：（1）腕下垂，腕关节不能背伸；（2）拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；（3）掌指关节不能伸直；（4）手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；（5）高位损伤时肘关节不能伸直；（6）前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。

　　3.正中神经损伤：（1）手握力减弱，拇指不能对指对掌；（2）拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；（3）大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；（4）手掌桡侧半皮肤感觉缺失。

　　4.尺神经损伤：（1）拇指处于外展位，不能内收；（2）呈爪状畸形，环、小指最明显；（3）手尺侧半皮肤感觉缺失；（4）骨间肌，小鱼际肌萎缩；（5）手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；（6）Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。

　　5.腋神经损伤：（1）肩关节不能外展；（2）肩三角肌麻痹和萎缩；（3）肩外侧感觉缺失。

　　6.肌皮神经损伤：（1）不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；（2）二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；（3）前臂桡侧感觉缺失。

　　7.臂丛神经损伤：（1）多为上肢牵拉伤；（2）上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；（3）中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；（4）下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Hornor氏综合征；（5）全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。

　　8.腓总神经损伤：（1）足下垂，走路呈跨越步态；（2）踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；（3）小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；（4）胫前及小腿外侧肌肉萎缩。

　　9.胫神经损伤：（1）踝关节不能屈和内翻；（2）足趾不能？屈；（3）足底及趾面皮肤感觉缺失；（4）小腿后侧肌肉萎缩；（5）跟腿反射丧失。

　　10.坐骨神经损伤：（1）膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状；（2）膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；（3）髋关节后伸，外展受限；（4）小腿及臀部肌肉萎缩，臀皱襞下降。

　　11.股神经损伤：（1）大腿前侧，小腿内侧皮肤感觉缺失；（2）膝腱反射减弱或丧失；（3）膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。

　　12.闭孔神经损伤：（1）大腿内侧下1／3皮肤感医`学教`育网搜`集整理觉缺失；（2）内收肌群麻痹萎缩，不能主动架在健腿上。

　　诊断依据

　　1.常有外伤史：多合并有四肢骨折或关节损伤。2.肢体姿势：周围神经损伤肢体呈不同程度畸形。3.运动功能：根据肌力测定？解肌肉瘫痪情况，判断神经损伤及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎缩。4.感觉功能：感觉神经支配区皮肤痛觉和触觉等发生障碍。Tinel征感测神经再生到达的部位。5.植物神经功能：支配区皮肤营养障碍，由早期无汗、乾燥、发热、发红到后期变凉，萎缩，粗糙甚至发生溃疡。6.反射功能：神经支配范围的肌腱反射减弱或消失。7.神经肌电图检查：有助于神经操作部位的确定，为判断损伤程度，预后及观察神经再生提供依据。

　　治疗原则

　　1.开放性损伤：对锐器伤或清洁伤口，作一期神经缝合；对火器伤或污染伤口，待伤口愈合后3？6周后作二期神经修复。2.闭合性损伤：神经受压，牵拉或挫损，早期作骨折及关节复位，神经功能多能自行恢复；如1－3个月无恢复，则需手术检查。3.晚期神经损伤：争取三个月内修复，伤后一年以上的病例，也应积极修复。4.根据神经损伤的时间、性质、程度和范围，可分别行神经松解、减压，缝合修复或行神经移位或移植，或后期行功能重建术。

　　用药原则

　　1.上述A、B、C主要提供神经营养及再生所需成分，对神经恢复防止肌肉萎缩有一定的辅助作用。2.C类药比A、B类价格差别较大。

　　辅助检查

　　1.神经损伤通过肌电图及神经电图检查一般能做出比临床更明确的诊断，有条件的医院可作为神经损伤的常规检查。2.在神经损伤后恢复过程中，可行肌电图跟踪监测，观察神经再生情况提供手术指征。3.需行手术治疗者，检查专案可选择检查框限“B”。

　　疗效评价

　　1.治愈：肌力，感觉恢复满意，肢体无畸形、功能良好，肌电图检查，神经传导功能恢复满意。2.好转：神经修复满意，伤口愈合。

　　专家提示

　　周围神经损伤可引起严重的肢体功能障碍，甚至留下终生残疾。神经损伤者务须及早进行神经修复，建议患者尽量在有条件的医院找专科医师作显微外科修复手术，疗效会有明显提高。