普外：腹部开放性损伤

　　概述

　　腹部开放性损伤多为锐性外力所致，和平时期约占腹部损伤的0.4-1.8％。腹部开放性损伤系由锐性外力致使腹壁裂开或穿通。腹腔与外界相通，并伴有内脏损伤。多处或多脏器损伤约占80％。既有外来的污染，如尘土、泥石、铁片、木屑、衣服碎片和子弹、弹片等异物的存留，又存在内脏破裂外溢的消化液、粪便所致的腹膜炎，实质脏器和血管破裂引起的出血。此种损伤战时多为火器伤，爆炸伤、枪弹伤和刺刀伤等。

　　临床表现

　　1.持续性腹痛，恶心、呕吐。2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在。3.实质性脏器损伤，主要是内出血和出血性休克表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。4.空腔脏器破裂，主要为腹膜炎表现，有强烈的腹膜刺激征。5.腹壁伤口较大时，可有内脏脱出，以肠管为多见。

　　诊断依据

　　1.腹部有锐器或火器穿入伤史。2.腹壁有开放性伤口，如贯通伤有入口和出口，盲管伤只有入口。3.有内脏损伤时，除腹痛、腹部压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征外，可从伤口渗出肠道内容物、胆汁、尿液和血液，可有大网膜或小肠脱出。4.损伤严重或有腹腔内出血者常合并有休克症状。5.X线检查协助诊断。6.B型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器损伤可确诊。7.剖腹探查明确诊断。

　　治疗原则

　　1.防治休克。2.抗生素治疗。3.纠正水电解质紊乱。4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征，所有可能进入腹腔之枪伤，均应尽快剖腹探查，根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理。5.彻底消除腹腔内积血和异物，冲洗腹腔，酌情放置引流。6.术后营养维持及对症治疗。

　　用药原则

　　1.腹部开放性损伤以手术治疗为主，并应用各种药物给予辅助治疗，其中主要是“A”和“B”类中的液体和抗生素治疗。2.术前必须给予补液，必要时输血，防治休克及水电解质、酸碱紊乱，以提高手术耐受性。3.术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等。一般需2-3天，腹膜炎较重者需4-5天，以维持热量及水电解质平衡。4.病情重、术后不能进食及发生并发症的病人，需要医-学教育-网搜-集整理积极给予营养支持，此类病人有必要给予用药框限“C”中之营养药物和疗效好的抗生素。5.术前、术中和术后均需应用抗生素，特别是腹腔脏器破裂腹膜炎时，更需联合应用，术前和术中可先给予用药框限“A”中的抗生素类药物。6.术后继续抗生素治疗，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常2-3天后为止。若术后3-4天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因若作相应在的处理，不能盲目应用抗生素。7.根据剖腹检查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药敏结果，对术后应用用药框限“A”抗生素效果不佳，特别是术后发生并发症者，可从用药框限“B”、“C”中选择更为有效的抗生素。

　　辅助检查

　　1.一般腹部开放性损的检查专案以检查框限“A”为主，多可确诊；2.腹部贯通伤，出现移动性浊备，可采用腹腔穿刺，以确定腹液的性质；3.腹部锐器刺伤，为刺断伤道是否进入腹腔可选用伤道探子或探针探查。4.腹部开放性损伤，一般不作影像学检查，如一般情况允许的，可作X线摄片或CT检查，以确定实质性脏器损伤及异物位置。

　　疗效评价

　　1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。2.好转：经手术后，一般情况好转，伤口感染或窦道形成。3.未愈：遗留有暂时性空腔脏器瘘等，需二期手术处理。

　　专家提示

　　腹部外伤后，局部有伤口或内脏脱出及异物进入，均不应在现场重定及取除异物，可用清洁衣物，或无菌敷料覆盖腹部伤口，并给予轻轻包扎固定。如患者伤后感腹痛剧烈，伴恶心呕吐，面色、皮肤粘膜苍白，脉搏增快，不敢翻身走动，动时腹痛加剧，或腹胀逐渐加重，此情，不论腹部伤口轻重，均提示合并有腹腔内脏器损伤或腹腔内出血可能，应使患者保持安定，迅速送往医院诊治。注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物，以免掩盖病情、延误治疗而造成严重后果。