普外：破伤风
概述
破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞菌感染，破伤风菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。破伤风菌对人体的主要危害是在繁殖过程中所产生的外毒素，外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者对神经有特别亲和力，所引起全身横纹肌群的紧张性收缩和阵发性痉挛。后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的潜伏期平均为6-10日，亦有短于24小时或长达20-30日，甚至数月，也有数年之久，新生儿破伤风一般在断脐后7日左右发病。一般地说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。病人先有前驱症状，如乏力、头晕、头痛、嚼肌紧张致胀、烦燥不安，随后出现典型的肌肉强烈收缩，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。严重时往往危及生命。本病关键在于预防及正确的处理伤口，往往可避免破伤风。
临床表现
1.潜伏期：长短不一，往往与曾否接受过预防注射，创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。通常7-8日，但也有短仅24小时或长达几个月或数年。2.前驱期：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进，烦燥不安，局部疼痛，肌肉牵拉，抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。3.发作期：肌肉持续性收缩。最初是咀嚼肌，以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。4.对声、光震动、饮水、注射可诱发阵发性痉挛。患者神志始终清楚，感觉也无异常。一般无高热。
诊断依据
1.患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术史。2.前驱期表现乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。4.轻微的刺激（强光、风吹，声响及震动等），均可诱发抽搐发作。5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。
治疗原则
1.单间隔离，加强护理，减少刺激，严防交叉感染。2.伤口处理，彻底清创，用双氧水或1：1000的高锰酸钾液体冲洗，或湿敷伤口，开放伤口，绝禁缝合。伤口已愈合，一般不医学-教育网-搜集-整理需清创。3.破伤风抗毒血清的应用：T.A.T10￣20万u，或5万加入5％葡萄糖溶液500-1000ml静滴。以后每日肌注5000-10000单位，直至症状好转。用前必须皮试，伤口周围也可注射5000-10000u，必要时鞘内注射，人体破伤风免疫球旦白也可应用，免于皮试。4.控制、解除肌肉强直性收缩：可用冬眠灵或苯巴比妥钠，10％水合氯醛，安定，杜冷丁等。抽搐严重时可用硫喷妥纳液体静注。5.预防性气管切开：有呼吸困难时应用，切开后应加强护理，及时吸痰。6.抗生素的应用。7.全身支援疗法。
用药原则
“A”项TAT的应用为主，辅加“B”项抗生素和“C”项药物，加强支援治疗。燥动不安病人给予“B项中必要的镇静药等。
辅助检查
破伤风仅需按照检查框限“A”即可。
疗效评价
1.治愈：全身症状及抽搐消失，无并发症。2.好转：全身症状及抽搐基本控制，出现并发症者。3.未愈：全身症状及抽搐仍存在。出现严重并发症者。
专家提示
注重伤口、皮损、创面的处理，预防性应用破伤风抗毒素是防治本病的关键。本病早期诊断困难，发生本病时，要及时就医，尽早消除毒素来源，尽快中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防止并发症发生。这些综合性治疗措施是否及时和正确应用密切关系到病人的预后。
