普外：膈下脓肿
概述
脓液积聚于膈肌下，横结肠及其系膜上方的间隙内，通称为膈下脓肿，其常继发于脏器穿孔、炎症等腹膜炎的并发症。患者发生膈下脓肿时，应及时治疗，治疗效果好。
临床表现
1.腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现驰张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。2.患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。3.局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。
诊断依据
1.腹膜炎或腹部手术后，病情一度好转又出现驰张热，上腹钝痛放射至肩部。2.病变局部皮肤水肿，压痛及叩击痛。3.白血球增高，中性粒细胞增高。4.X线检查见患侧膈升高，活动受限，或见膈下有液气平面。5.B超或CT可见脓腔。6.诊断性穿刺抽到脓液。
治疗原则
1.早期应用大剂量抗生素控制感染，加强支援疗法，纠医-学教育-网搜-集整理正水、电解质紊乱及酸碱平衡。2.脓肿形成后，根据脓肿的大小，部位选择如下术式：经皮穿刺置管引流术；经前肋缘下部手术引流；经后腰部引流；经侧胸部引流。
用药原则
膈下虽有感染，但未形成脓肿者，给予抗生素控制感染，增加营养（含特需药物），增强机体抵抗力抗生素的选择以脓液的细菌培养及药物敏感试验的结果作依据，在培养未获结果以前，应选择广谱抗生素，膈下感染以革兰氏阴性？菌为主，常选用庆大酶素，氨青酶素及头孢菌素等抗生素，在治疗中应注意合并应用抗厌氧菌的抗生素（灭滴灵）。脓肿一旦形成，原则上应手术切开排脓或穿刺置管引流，这是任何药物治疗代替不了的。
辅助检查
1.对膈下有感染，但未形成脓肿者，检查专案以检查框限“A”为主；2.脓肿已形成者检查专案可包括检查框限“A”和“B”。
疗效评价
1.治愈：症状体征消失，脓腔消失。2.好转：症状体征消失，脓腔缩小。3.未愈：症状体征未改善，脓腔无变化。
专家提示
膈下脓肿常是继发于脏器穿孔、炎症等腹膜炎的并发症。但有时穿孔或炎症初起，即被机体所局限，并无腹膜炎表现。当脓肿较大时诊断并不困难，但病变初起或脓肿很小时，往往不易肯定，需反复检查，细致观察，方能发现。膈下脓肿与脓胸，肝脓肿等因部位接近有时不易区分，但详加分析也能鉴别。膈下脓肿起始于感染，如能抗感染治疗，则能预防脓肿形成。脓肿较小时，非手术治疗或穿刺吸脓有时能使脓肿吸收消失，较大的脓肿具有较重的症状时必须及早手术引流。因为不但脓肿使病情逐日加重，并且易产生严重并发症造成危及生命的后果。
