普外：气性坏疽

　　概述

　　气性坏疽的病变是由于各种气性坏疽？菌侵入伤口后引起的广泛性的肌肉坏死的一种迅速发展的严重性感染，伴随着肌肉广泛性坏死，可有气体或无气体产生，伴随着严重的毒血症，通常发生于开放性骨折、深层肌肉广泛性挫伤，伤口内有死腔和异物存在或伴有血管损伤以至局部组织血供不良的伤病员，偶也可发生于择期手术，尤其是下肢、结肠和胆囊手术后。主要致病菌是梭状芽胞菌为革兰氏染色阳性厌氧菌，有许多种，但往往以产气荚膜菌、恶性水肿？菌和腐败？菌为主要，其次为产芽胞菌和溶组织菌等，通常是两种以上致病菌的混合感染。故以前称为气性坏疽，目前称为梭状芽胞？菌性肌坏死较为适当。本病是由于细菌在局部生长繁殖并分泌多种外毒素和梅，主要是α毒素，是一种致命的坏死性溶血性毒素，也是一种卵磷脂梅，可引起溶血、尿少，肾组织坏死等，尚有一些梅能液化组织，使病变迅速扩散、恶化，但细菌很少侵入血流引起败血症。由组织糖、蛋白质的分解，气体大量产生，使组织膨胀，伤口恶臭。大量组织坏死和外毒素吸收，可引起严重的毒血症，故早期诊断极为重要。

　　临床表现

　　1.潜伏期一般为1-4天，但也有短至6小时，长至6日，多数在受伤后3日发病。2.伤部“胀裂样”剧痛常是最早出现的症状，一般止痛药不能控制。3.伤口周围红肿，皮肤苍白、紧张、发亮随后转紫色，最后变黑色，并出现有暗红色液体的大小水泡。伤口可流出带有恶臭的浆液或血性液体。4.轻压伤口周围可听到发音，并有气泡和血性液体溢出。5.伤口内肌肉暗红肿胀，失去弹性，刀割时不收缩，亦不出血。6.病人极度软弱、表情淡漠、烦燥不安并有恐惧感，但神志清，也可发生谵妄。面色苍白出虚汗、脉速，呼吸急促，贫血、高热。晚期可出现黄疸和血压下降，多器官功能衰竭。红细胞下降至1×10的12次方-2×10的12次方／L（100万-200万／mm3）白细胞一般不超过12×10的9次方-15×10的9次方／L（12000-15000万／mm3）伤口渗液中可见大量革兰氏阳性粗大菌。

　　诊断依据

　　1.有开放性创伤史，特别是肌肉丰富的下肢广泛性损伤。2.伤口周围皮肤有？发音，伤口内的分泌物中找到大量革兰氏阳性？菌，白细胞计数很少，X线检查伤口肌群有气体，是诊断气医学-教育网-搜集-整理性坏疽的三个主要依据。3.全身中毒证状明显，高热可达40℃，呼吸脉搏加快，烦燥不安，严重贫血，黄疸。甚至神志不清，昏迷。4.厌氧细菌培养和病理活检可肯定诊断。

　　治疗原则

　　1.立即积极治疗，严格隔离，加强护理，严防交叉感染。2.清创引流，切口必须充分，用大量3％双氧水冲洗，伤口彻底开放。肢体广泛坏死者应行截肢术，以挽救生命。3.大量应用抗生素。4.高压氧治疗，可在3个大气压的纯氧下进行治疗，第一天3次，每次2-4小时，以后每天2次。5.全身支援治疗。6.中药治疗。

　　用药原则

　　术前、术中和术后肌肉或静滴大剂量抗生素往往以青酶素G为首选，毒血症和局部情况好转后减量应用，如青酶素过敏可改用红酶素，必要时可选用先锋酶素，先锋必等头孢类抗生素。通过药敏选择抗生素。同时认真纠正水、电解质平衡及酸碱平衡，大量维生素，能量合剂。每次输入新鲜血，给予高蛋白，高热量饮食，加强支援疗法。

　　辅助检查

　　本病可以通过“A”、“B”检查框限明确诊断。

　　疗效评价

　　1.治愈：全身和局部症状消失，伤口基本愈合。2.好转：截去某一肢体，全身症状改善。3.未愈：全身中毒症状加重，多器官功能衰竭。

　　专家提示

　　本病是由梭状芽孢？菌所引起的严重的急性特异性感染，主要是通过其毒素作用使肌肉广泛性坏死，故对开放性损伤病人的伤口处理是否适当是防止本病的关键。如果已诊断明确，则认真彻底的手术及应用大剂量有效抗生素往往可取得较好效果。