普外：全身化脓性感染

　　概述

　　病原菌侵入人体血液回圈，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状和中毒症状的情况，统称为全身性感染。该病往往属于继发，可继发于污染或损伤严重的创伤和各种化脓性感染如大面积烧伤、开放性骨折、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。全身性化脓性感染一般分为败血症和脓血症，而以败血症最为常见和最重要。败血症是病原菌侵入血液回圈，并在其内迅速生长繁殖，并产生大量毒素，引起严重的全身症状，一般发生在病人全身情况差和致病毒力大、数量多的情况下，是一种严重的外科感染；脓血症是指局部化脓性病源的细菌栓子或脱落的感染血栓间歇地进入血液回圈，并在全身其他组织或器官形成转移性脓肿。此外尚有菌血症、毒血症，但实际上，败血症、脓血症、菌血症、毒血症多为混合型不能截然分开，毒血症与脓血症同时存在，称为脓毒败血症。容易导致全身性感染的因素有：人体抵抗力的削弱，如营养不良、贫血、血浆蛋白过低及某些疾病等；正常免疫功能的改变；局部处理不当。全身化脓性感染可影响人体各组织和器官，如控制不当或治疗不及时，往往会危及生命。

　　临床表现

　　1.临床上，有时不易区分败血症、脓血症和毒血症，但其有许多共同之处：起病急骤，发展快，病情重；全身症状明显，如高热，体温可高达40-41℃，且呼吸急促，脉搏加快，尚有头痛、头晕、关节疼痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、大汗、贫血，甚至神智淡漠、烦燥、谵妄或昏迷；肝、脾肿大，严重时出现黄疸，皮下瘀血或出血；白细胞20×10的9次方-30×10的9次方／L（2万-3万／mm3）以上，中性粒细胞增多，核左移，出现中毒颗粒；如病人抵抗力减弱时，白细胞计数可降低。病情发展，可出现感染性休克。2.败血症：高热前常有剧烈寒战，由于致病菌持续存在于血液中，体温每日波动不大，约0.5-1℃，呈稽留热型。眼结膜、粘膜和皮肤出现瘀血点。血培养经常阳性，但由于抗生素的应用，有时可为阴，一般不出现转移脓肿。革兰氏阳性菌败血症：一般无寒战，热呈稽留或弛张热，面色潮红，四肢温暖，常有皮疹，可出现转移性脓肿，及并心肌炎或较晚出现暖休克。革兰氏阴性菌败血症：寒战，热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常，白细胞计数增加不明显或反减少，休克发生早，持续时间长，四肢湿凉，有紫绀，表现冷休克，一般无转移性脓肿。真菌性败血症：突然出现寒战，高热，一般迅速恶化，出现神经症状和休克。白细胞25×10的9次方／L（2.5万／mm3）以上。3.脓血症：阵发性寒战及高热，间歇期体温正常或低于正常，呈驰张热。病程多数是亚急性或慢性。自第2周起腰背部及四肢皮下或深部软组织内，可不断发生转移性脓肿，如脓肿转移至各器官，可出现相应症状。在寒战、高热时血培养常呈阳性。

　　诊断依据

　　1.败血症：起病急，突发寒战高热，体温高达40-41℃，常呈稽留型。常伴头痛、头昏、乏力、恶心；呕吐等全身中毒症状，严重时烦燥不安，谵妄，昏迷及休克。皮肤粘膜可出现出血医学-教育网-搜集-整理点或淤斑，常有肝脾肿大，甚至出现黄疸。多有原发化脓源存在，血培养常呈阳性。2.脓（毒）血症：起病多为亚急性，剧烈寒战高热，呈驰张型。常出现体质衰弱，纳差，恶心，呕吐，消瘦等全身症状。两周后常在腰背及四肢软组织内不断出现转移性脓肿，且不易被发现。血培养在高热、寒战时可呈阳性。

　　治疗原则

　　1.局部治疗：及早切开，保持引流通畅，有的需行病源切除术。2.抗生素的应用：可根据细菌培养，选用广谱抗生素，用量要大，时间要长些，应在临床症状好转，体温下降，局部病源控制1-2周后停药。3.一般支援疗法：卧床休息，高热量饮食，多种维生素的应用，少量多次输新鲜血液。4.对症处理：降温、镇静，补液纠正电解质与酸平衡，必要时应用激素。5.中医中药治疗。

　　用药原则

　　1.联合应用抗生素，可提高抗药力；2.根据药敏、选择大剂量有效抗生素；3.根据病情，先选用“A”、“B”类药物治疗，控制不好时再选“C”类药。

　　辅助检查

　　1.引起全身感染的病源明确的可查“A”项即可；2.对于引起全身感染的病源不明确，可根据可疑所在器官、部位选择“A”＋“B”项内相应基础上进行检查。

　　疗效评价

　　1.治愈：全身症状消失，原发病源及转移性脓肿均基本治愈。2.好转：全身症状消失，原发病源及转移性脓肿未治愈。

　　专家提示

　　防治要点：及时和正确处理一切创伤和各种原发病源，避免发生医源性感染，正确使用抗生素和激素，严格掌握支援疗法的指征，提高身体体质，增强人体对疾病的抵抗力。