继发性肺结核的治疗——职业病主治医师考试辅导资料
继发性肺结核的治疗是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于继发性肺结核的治疗的辅导资料，请参考：
治疗如下：
（一）治疗原则：抗结核药物的应用原则与方案见“结核病的化疗”。合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、矽肺、器官移植等需长期应用免疫抑制治疗者应延长化疗疗程至少1年。继发细菌感染等需同时予以治疗。肺结核的化学治疗需坚持联合用药的原则，其目的在于延缓医学|教育网搜集整理或防止耐药性的产生，发挥药物的协同作用。
（二）标准化治疗方案
（1）初治：肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4～6个月的巩固期。强化期通常联合3～4个杀菌药，约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止复发。
WHO推荐的化疗方案是：
初治标准化疗方案：2HRZ/4HR（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期，以下类推。）
衍生方案：
1）全程督导化疗：
①2HRZ/4H3R3（下角阿拉伯数字表示每周服药次数，后同）；②2HRZ/4H2R2；③2E3H3R3Z3/4H3R3；④2S3H3R3Z3/4H3R3。
2）用于高初始耐药地区方案：①2EHRZ/4HR；②2SHRZ/4HR。
我国卫生部推荐的化疗方案是：
初治菌阳肺结核（含初治菌阴空洞肺结核或粟粒型肺结核）：①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE（S）/4H3R3.；③2H3R3 Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌医学|教育网搜集整理仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期；
初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2 HRZ/4H3R3；③2H3R3 Z3/4H3R3
（2）复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药，复治是一个困难的问题，推荐强化期5药和巩固期3药的方案，希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物，疗程亦需适当延长。
（3）MDR-TB的治疗：MDR-TB是被WHO认定的全球结核病疫情回升的第3个主要原因。治疗有赖于通过药敏测定筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验条件时可以分析用药史进行估计。强化期选用4～5种药物，其中至少包括3种从未使用过的药物或仍然敏感的药物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（静脉）、FQs，推荐的药物尚有CS、氯苯酚嗪等。强化期治疗至少3个月。巩固期减至2～3种药物，至少应用18～21个月。
（三）手术治疗
化疗的发展使外科治疗在肺结核治疗中的比重和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核病特别是局限性病变，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。其指征是：①化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪样病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞；②一侧毁损肺、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症；③结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘；④不能控制的大咯血；⑤疑似医学|教育网搜集整理肺癌或并发肺癌可能。这些病人大多病情严重、有过反复播散、病变范围广泛，因此是否适宜手术尚须参考心肺功能、播散灶控制与否等，就手术效果、风险程度及康复诸方面全面衡量，以作出合理选择。
（四）症状治疗
1.发热：在急性血行播散型肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，激素可能有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连，但必须在有充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程1个月左右即应逐步撤停。其他类型结核伴高热而抗结核药物短期难于控制者，可应用小剂量非类固醇类退热剂。
2.大咯血：
大咯血是肺结核病人的重要威胁。药物治疗可以应用垂体后叶素。药物难以控制医学教`育网搜集整理而肺结核病变本身具备手术指征、心肺功能胜任者，手术治疗可以显著降低大咯血病死率。对于不能耐受手术和病变不适宜手术的大咯血，非手术干预治疗亦有良效。方法有：①经纤支镜止血：经纤支镜直视定位后向出血部位涂布或者灌注缩血管药物（如肾上腺素）、促凝血药物（如凝血酶）或血管硬化剂（如鱼肝油酸钠），亦可经纤支镜插入带球囊导管，藉球囊充盈膨胀压迫止血。②支气管动脉栓塞。
应尽早发现窒息先兆征象如咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张有濒死感或口中有血块等，立刻抢救。畅通气道和生命支持是其主要措施。包括：
①体位引流：取患侧卧、头低脚高位，并令病人张口或使用开口器清除口腔积血，叩击背部刺激咳嗽。
②气管插管：常规气管插管，通过吸引并借助体位防止健侧吸入，是临床最常用方法。
③支气管镜检查：硬质支气管镜能保持充分通畅，便于引流；纤支镜操作容易，便于应用支气管腔内止血措施。
