血管性痴呆的诊断和鉴别诊断——职业病主治医师考试辅导资料

　　血管性痴呆（VD），指脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。VD是在Alzheimer病（AD）之后第二常见的痴呆。65岁以上人群中痴呆的患病率约为5%，其中Alzheimer病占全部痴呆的约50%；血管性痴呆占20%左右；Alzheimer病合并血管性痴呆的10%-20%。

　　一、诊断：

　　目前VD的诊断标准很多，尚缺乏一致的认识。以下是使用较广的四种诊断标准：美国精神疾病统计和诊断手册第4版（DSM—IV）、WH0疾病分类第10修订版（ICD10）、美国加州AD诊断和治疗中心（ADDTC）标准以及NINDS-AIREN等。

　　这些诊断标准的共同特点都包括三个步骤：①先确定有无痴呆；②再确定脑血管病尤其是卒中是否存在；③最后确定痴呆是否与脑血管病相关。但以上各标准中有关痴呆的诊断主要依据AD的特征性症状，如记忆力下降和一个或多个认知功能损害、症状明显影响日常生活能力等。这些标准往往偏重于记忆障碍，而VD的记忆力减退相对于AD较轻或不是主要症状，但可有严重认知功能损害。这些标准易漏掉一些认知功能已受脑血管病影响，但未达到明显痴呆程度的轻型VD患者，甚至常将伴有轻微脑血管损医学|教育网搜集整理害的AD诊断为VD。VD患者通常因执行功能障碍而非记忆障碍影响生活质量，但以上标准所用的简易精神状态量表（MMSE）等却很难查出执行功能障医学教|育网搜集整理碍。我国于2002年由中华医学会神经病学分会制订了VD的诊断标准。

　　2002年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案要点如下：

　　1.临床很可能（probable）血管性痴呆

　　（1）痴呆符合DSM—IV-R的诊断标准；

　　（2）脑血管疾病的诊断：临床和影像学表现支持；

　　（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展；

　　（4）支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害的不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程波动，有多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。

　　2.可能为（possible）血管性痴呆

　　（1）符合上述痴呆的诊断；

　　（2）有脑血管病和局灶性神经系统体征；

　　（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。

　　3.确诊血管性痴呆:临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经元纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其他变性疾患组织学特征。

　　4.排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）

　　（1）意识障碍；

　　（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）：

　　（3）全身性疾病引起的痴呆；

　　（4）精神疾病（抑郁症等）。

　　二、鉴别诊断

　　VD应与以下疾病进行鉴别：

　　1.Alzheimer病：二者都是老年期常见的痴呆，临床表现有不少相似之处。但VD的认知功能障碍与AD有不同，如AD以记忆障碍为主，其发展有明显的阶段性。而VD以执行功能障碍为主，脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断VD。

　　2.正常颅压脑积水：当血管性痴呆出现脑萎缩或脑室扩大时，常需与正常颅压脑积水鉴别。后者表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁等三大主征。发病比较隐匿，无明确的卒中史，影像学缺乏脑梗死的证据而主要是脑室扩大。结合临床与CT或MRI，二者可以鉴别。