消化性溃疡——职业病主治医师考试辅导资料
消化性溃疡是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于消化性溃疡的辅导资料，请参考：
一、临床表现
1.临床表现：个体差异大，部分病人可无症状。
2.临床表现特点
（1）慢性过程，呈反复发作。
（2）发作呈周期性、季节性（秋冬或冬春交季时）。
（3）节律性上腹痛 胃溃疡为进食后疼痛，十二指肠溃疡为饭前空腹时疼痛，进食后可缓解，多数伴有夜间疼痛。
| 胃溃疡（GU） | 十二指肠溃疡（DU） | |
| 好发部位 | 胃小弯 | 球部 |
| 发病年龄 | 中老年，比DU晚10年 | 青壮年 |
| 机制 | 主要是保护因素下降 | 主要是侵袭因素上升 |
| BAO | 正常/下降 | 上升 |
| MAO | 正常/下降 | 上升（20%-50%） |
| 与NSAID关系 | 25%的GU与之有关 | 5%的DU与之有关 |
| 与血型关系 | - | O型血易患DU |
| HP检出率 | 70%-80% | 90% |
| 疼痛 | 餐后1h疼痛，1-2h后缓解，夜间痛少见 | 餐前痛-进餐后缓解-餐后2-4h再痛-进食后缓解，夜间痛多见 |
| 癌变 | 癌变率1% | 不 |
| 复发率 | 低 | 高 |
| 与应激关系 | 不明显 | 明显 |
| 与饮食关系 | 高盐饮食易发生GU | - |
二、实验室与特殊检查
1.胃镜检查：对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡的鉴别诊断优于X线钡餐检查。
2.X线钡餐检查
（1）直接征象：可见龛影，对溃疡有确诊价值。
（2）间接征象：局部压痕、胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹和球部变形等仅提示有溃疡的可能。
3.Hp感染检测
（1）快速尿素酶试验。
（2）组织学检查：常规HE染色、Giemsa染色及Warthin-Starry银染色，其中银染检出率高。
（3）13C或14C尿素呼气试验（C-UBT）：敏感性和特异性均高。
（4）抗Hp抗体IgG血清学试验：只作为了解是否曾经有过感染，不能作为Hp现感染及Hp是否根除的诊断依据。
（5）胃液分析：诊断价值差。
三、诊 断
1.典型的临床表现。
2.胃镜或X线钡餐检查提示具有消化性溃疡征象。
四、鉴别诊断
1.以上腹痛为主要表现者应注意与慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎等相鉴别。
2.以上腹饱胀、无明显反酸为主要表现者应医学|教育网搜集整理注意与胃癌、慢性胃炎、功能性消化不良、胃食管反流病、慢性胆囊炎等相鉴别。
3.以上消化道出血为主要表现者应注意与肝硬化、胃癌、急性胃黏膜损害、胆道出血等相鉴别。
4.球后溃疡：DU发生在距幽门2-3cm以内，少数可在3cm以外，成为球后溃疡。常发生在十二指肠乳头近端的后壁（而非十二指肠球部后壁）。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血（60%）。内科治疗效果差，X线易漏诊，应用十二指肠低张造影可帮助发现。球后溃疡超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤的存在。十二指肠球后壁溃疡常见慢性穿孔。
促胃液素瘤亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡，这种溃疡症状如球后溃疡，但较严重而持续：夜间痛、背后痛较常见，易并发出血、穿孔，具有难治性特点。与常见消化性溃疡的鉴别，在于X线钡餐检查显示在不典型部位的多发性穿透性溃疡，有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。
五、并发症
1.出血。
2.穿孔。
3.幽门梗阻。
4.癌变：少数胃溃疡可发生癌变，到目前为止，未发现有十二指肠溃疡癌变。
出血 | 是消化性溃疡最常见的并发症，有10%～15%的患者以上消化道出血为首发表现。出血量与被侵蚀的血管有关。 |
穿孔 | 合并出血占10%，1%～5%可发生游离穿孔，十二指肠溃疡多发生于前壁，而后壁穿孔发生较慢。胃溃疡的游离穿孔多发生于胃小弯。急性穿孔是消化性溃疡死亡的主要原因。 |
幽门梗阻 | 主要有DU和幽门管溃疡引起。表现上腹饱胀、疼痛与餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐宿食。如果清晨空腹时检查胃内有振水音，插管抽液量大于200ml，则应考虑本病。 |
癌变 | DU不癌变；GU癌变率小于1%。长期慢性溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕。 |
六、治 疗
治疗目的在于消除病因、解除症状、促进溃疡愈合、减少溃疡复发和避免并发症的发生。
（一）一般治疗
强调生活规律，保护健康的精神和心理状态，戒除烟酒，避免NSAID等药物。
（二）药物治疗
1.降低胃内酸度的药物
（1）抗酸剂：对缓解溃疡疼痛症状有较好的效果，较少单独用于治疗消化性溃疡，可作为加强止痛的辅助治疗。
（2）抑酸剂
H2受体拮抗剂：①西米替丁400mg，每日2次口服；②雷尼替丁150mg，每日2次口服；③法莫替丁20mg，每日2次口服。疗程8周。
质子泵抑制剂（PPI）：（泌酸终末步骤关键酶H+-K+-ATP酶被抑制）：①奥美拉唑20mg，每日1次口服；②兰索拉唑30mg，每日1次口服；③潘妥拉唑40mg，每日1次口服医学|教育网搜集整理；④埃索美拉唑20mg，每日1次口服；⑤雷贝拉唑10mg，每日1次口服。疗程8周。
2.黏膜保护剂
（1）硫糖铝10g，每日3次，饭后口服。
（2）枸橼酸铋钾240mg，每日2次口服。
（3）前列腺素（米索前列醇）200μg，每日4次口服。
3.Hp感染的根除治疗：根除Hp可提高溃疡愈合质量和减少溃疡复发，对难治性消化性溃疡亦有较好的疗效。
根除Hp治疗的方案：①含质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂加克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑（替硝唑）3种抗生素中的2种组成三联疗法。根除率最高、使用方便，不良反应少。②含铋剂三联疗法：铋制剂加克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑（替硝唑）3种抗生素中的2种组成三联疗法。
4.促动力药物
（1）莫沙必利5～10mg，每日3次，饭前口服。
（2）多潘立酮10mg，每日3次，饭前口服。
（三）手术治疗适应证
伴有急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、大量出血经内科治疗无效、胃溃疡癌变和严格内科治疗无效的顽固性溃疡。
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