结核性脑膜炎——职业病主治医师考试辅导资料

　　结核性脑膜炎是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于结核性脑膜炎的辅导资料，请参考：

　　一、临床表现

　　1.头痛：最常见、最痛苦的症状，发生率为93.0%～97.9%。

　　2.呕吐：是第二个最常见的症状，发生率约80%，多为喷射状，无恶心，与进食无关。

　　3.颅内神经损害：临床上以外展神经、面神经、视神经、动眼神经损害常见。

　　4.意识障碍：据程度可分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。

　　5.瘫痪：结核性动脉内膜炎可导致管腔狭窄、闭塞引起脑血循障碍，可致偏瘫，

　　脊髓受损表现为截瘫和大小便功能障碍。

　　6.癫痫：幕上结核瘤，特别是脑皮质内结核瘤常可引起癫痫发作。

　　7.失明：视中枢缺血或软化可导致失明。

　　8.脑干功能障碍：当脑干有病变或严重颅内压升高时，易发生呼吸、循环和瞳孔的改变。

　　9.脑疝：是结脑的严重并发症，也是结脑死亡的医学|教育网搜集整理主要原因。临床上以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝多见。

　　二、实验室检查及其它检查

　　1.脑脊液常规检查

　　（1）脑脊液压力：半数以上压力增高，一般在200～400mmH2O（1.96～3.92kPa）。

　　（2）脑脊液外观：多为无色透明，蛋白含量增高时则为混浊的毛玻璃甚至为黄色。部分病人脑脊液静置后表面有薄膜形成，但不是结脑特异性表现。

　　（3）细胞数：多在（300～500）×10⁶/L。少数患者细胞数可在正常范围或高达1.5×10⁹/L，早期结脑嗜中性粒细胞较多，随着病程延长，淋巴细胞、大淋巴样细胞、单核细胞、浆细胞并存，表现为混合性细胞反应，经治疗病情好转后，主要为淋巴及单核细胞。

　　（4）生化改变：结脑时蛋白定量多在1～3g/L，少数病人达5g/L以上，少数病人蛋白在正常范围；半数以上病人糖低于2.5mmol/L，患者输入葡萄糖或有糖尿病时脑脊液糖含量可增高，约为血糖的40%～60%；多数患者氯化物降低，且可发生于脑脊液糖降低之前。

　　2.脑脊液中抗酸杆菌检查：脑脊液抗酸杆菌检出率低，早期诊断价值有限。

　　3.脑脊液PCR检测：PCR检测阳性率高于常规CSF涂片镜检和培养，诊断结脑敏感性优于其他方法，但存在假阳性或假阴性。

　　4.脑脊液中结核分枝杆菌抗原、抗体检测：脑脊液结核分枝杆菌抗原检测敏感性、特异性各家报道不一，且有一定的假阳性，抗体检测国内外广泛开展，可作为结脑诊断的辅助手段。

　　5.酶活性测定：检测较多的为腺苷脱氨酶（ADA），ADA大于8U／L～10U／L对诊断结脑有意义。

　　结脑的头颅CT或MRI检查:

　　可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗死或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌证时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。MRI检查在病灶显示方面优于头颅CT。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　一、诊断

　　密切的结核接触史与卡介苗接种史，尤其是婴幼儿这一点很重要。卡介苗是一种无毒牛型结核杆菌活菌，能减少感染后的发病和减轻病情严重性.出现有上述临床表现，在脑脊液培养或抗酸杆菌涂片中发现结核杆菌即可确诊。45%-70%的患者脑脊液结核杆菌培养呈阳性，但阳性结果通常出现发病6-8周以后。对本病的拟诊通常根据其临床标准做出，所以在拟诊做出后，应及早根据经验给予抗结核治疗。

　　二、鉴别诊断：

　　1.化脓性脑膜炎：化脑起病急、高热、症状重，而结脑发病缓慢。化脑多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，皮疹明显。而结脑无此表现。脑脊液检查最为重要，化脑的脑脊液外观早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样。结脑外观无色透明或微黄，放置数小时后可见白色纤维薄膜形成。

　　2.新型隐球菌性脑膜炎：新型隐球菌性脑膜炎发病以头痛剧烈、视力下降为主，无低热、盗汗等结核毒血症状。脑脊液和血清学病原体检查可鉴别两病。

　　3.其他脑炎：结脑还易与病毒性脑膜炎、脑膜癌病等相鉴别。病毒性脑膜炎系由多种病毒引起的脑膜感染，根据临床、血液、CSF的特征性改变，较易与结脑鉴别。脑膜癌病系由身体其他器官的恶性肿瘤转移到脑膜而致。通过全面检查可发现颅外癌性病灶。

　　四、治疗

　　1.基础治疗

　　结脑属重症结核，应住院治疗并卧床休息，予患者高热量、高维生素、易消化的食物，昏迷病人应鼻饲，注意水电解质平衡。注意眼部和口腔护理，尿潴留者予导尿，防治褥疮发生。

　　2.药物治疗

　　一方面要遵循早期、联合、规律、适量、全程的化疗原则，另外。要选用具有杀菌作用且能顺利通过血-脑脊液屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物。

　　药物选择：①INH：无论脑膜是否有炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。②SM：能部分透过炎性的血脑屏障，是结脑早期治疗的重要药物之一。③RFP：不透过正常的脑膜，只部分透过炎性脑膜，是治疗结脑的最常用药物之一。④PZA：能自由通过正常或炎性脑膜，是治疗结脑必备的结核药物。

　　方案及疗程：以HRSZ联合方案最多，有时应用EMB，适宜的疗程以12～18个月为宜。复治、复发的病人根据既往用药史选择敏感药物，必要时加用鞘内注药，总疗程18个月以 上。

　　3.肾上腺皮质激素的应用

　　为减少脑脊液渗出、粘连，予泼尼松30～40mg/日，待病情稳定后逐渐减量，疗程根据病情恢复情况而定。

　　4.鞘内注药治疗指征

　　顽固性高颅压者；脑脊液蛋白定量明显医学|教育网搜集整理增高者；脑脊髓膜炎，有早期椎管梗阻者；较重病人，有梗阻者；肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；慢性、复发或耐药者。

　　药物及疗程：一般椎管注入INH 0.1＋地塞米松3～5mg混合鞘内缓慢注入，每周2～3次，总疗程根据病人病情，好转后逐渐减少给药次数，直至逐渐减完。

　　5.高颅压、脑积水、脑疝的处理

　　高颅压者可予20%甘露醇l25～250ml/次，快速静滴，必要时配合甘油果糖降颅压。慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。对于脑疝患者，抢救的主要方法是建立“降压环”，同时使用高渗性脱水剂、利尿性脱水剂和激素，达到快速降低颅内压的目的。