艾滋病——职业病主治医师考试辅导资料

　　艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的简称，，由人类免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致命性慢性传染病。本病主要通过性接触和体液传播，病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4＋T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最终并发各种严重的机会性感染和肿瘤。本病特点：发病缓慢、传播迅速、病死率高。

　　一、病原学

　　人免疫缺陷病毒有两个型，即HIV-1和HIV-2，两者均能引起艾滋病。为单链RNA病毒，属于逆转录病毒科，慢病毒亚科。

　　HIV既有嗜淋巴细胞性又有嗜神经性，主要感染CD4＋T淋巴细胞，也能感染单核巨噬细胞、B细胞和小神经胶质细胞、骨髓干细胞等。HIV侵入人体后虽然能刺激机体产生抗体，但中和抗体很少，且作用极弱。在血清中同时有抗体和病毒存在的情况下，此血清仍有传染性。

　　二、流行病学

　　（一）传染源

　　病人、HIV携带者

　　病毒主要存在于血液、体液中。

　　（二）传播途径

　　1.性接触传播：是本病主要传播途径。

　　2.注射传播：共用针头、血友病患者应用第Ⅷ因子或输入被 HIV污染的血或血制品。

　　3.母婴传播：感染HIV孕妇可经胎盘、亦可经产道及产后血性分泌物或喂奶等传给婴儿。

　　4.其他途径：用HIV携带者的器官移植、人工受精，用污染的器械或针头刺伤皮肤等。

　　（三）高危人群

　　男性同性恋者、性乱者、静脉药瘾者、血友病和多次输血者为高危人群。50岁以下的青壮年发病率较高。

　　三、发病机制

　　在HIV直接和间接作用下，CD4＋T淋巴细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。CD4+T淋巴细胞受损方式及表现：

　　（1）病毒直接损伤：HIV感染宿主免疫细胞后以每天产生l09～l010颗粒的速度繁殖，并直接使CD4+T细胞溶解破坏。病毒复制产生的中间产物及gpl20、vpr等可诱导细胞凋亡。

　　（2）非感染细胞受累：感染HIV的CD4+T细胞表面gp120表达，与未感染的CD4+T细胞的CD4分子结合，形成融合细胞使膜通透性改变，细胞溶解破坏。

　　（3）免疫损伤：gpl20与未感染HIV的CD4+T细胞结合成为靶细胞，被CD8+细胞毒性T细胞（CTL）介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒（ADCC）作用攻击而破坏，致CD4+T细胞减少。

　　（4）来源减少：HTV可感染骨髓干细胞，使CD4+T细胞产生减少。HIV外膜蛋白gp120可抑制原始T淋巴细胞向CD4+T细胞转化，导致CD4+T细胞减少。表现为对可溶性抗原（如破伤风毒素）识别缺陷，细胞因子产生减少，B细胞辅助能力降低，并可丧失迟发型免疫反应等。

　　由于其他免疫细胞亦不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。经2～10年的潜伏性感染阶段后，病毒可被某种因素所激活，通过转录和翻译形成新的病毒RNA和蛋白，然后在细胞膜上装配成新病毒，再感染其他细胞。

　　四、临床表现

　　本病潜伏期较长，一般2～10年可以发展为艾滋病。临床表现可分为四期：

　　（一）急性感染（Ⅰ期）

　　原发HIV感染后小部分病人可以出现发热、全身不适、头痛、厌食、肌痛、关节痛和淋巴结肿大，类似血清病的症状。此时血液中可检出HIV及P24抗原。一般症状可持续3～14日后自然消失。

　　（二）无症状感染（Ⅱ期）

　　临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV以及HIV核心和包膜蛋白的抗体，具有传染性。此阶段可持续2～10年或更长。

　　（三）持续性全身淋巴结肿大综合征（Ⅲ期）

　　主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。其特点是淋巴结肿大直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛，无黏连有一定活动度。活检为淋巴结反应性增生。一般持续肿大3个月以上。

　　（四）艾滋病（Ⅳ期）

　　本期可有5种表现：

　　1.全身性症状

　　称为艾滋病相关综合征

　　2.神经系统症状

　　除以上症状外，出现头痛、癫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。

　　3.严重机会性感染

　　如卡氏肺孢子虫（菌）病

　　4.继发肿瘤

　　如卡氏肉瘤，非霍杰金淋巴瘤等。

　　5.并发其他疾病

　　如慢性淋巴性间质性肺炎等。

　　艾滋病病人常见各系统的临床表现：

　　1.肺部：多种病原体可引起艾滋病病人的肺部感染。

　　2.胃肠系统：以口腔和食管的念珠菌病、疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见。

　　3.神经系统：约30%～70%的AIDS有神经系统症状，是导致死亡的主要原因。

　　其中包括：（1）机会性感染

　　（2）肿瘤

　　（3）原发性HIV感染

　　（4）其他

　　4.皮肤黏膜：卡氏肉瘤常侵犯下肢皮肤和口腔黏膜

　　5.眼部：艾滋病病人眼部受累较为广泛

　　五、诊断和实验室检查

　　（一）临床诊断

　　高危人群存在下列情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病可能。

　　①体重下降10%以上。

　　②慢性咳嗽或腹泻1个月以上。

　　③间歇或持续发热1个月以上。

　　④全身淋巴结肿大。

　　⑤反复出现疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染。

　　⑥口咽念珠菌感染。

　　对可疑者应进一步作实验室确诊检查。

　　（二）实验室诊断

　　1. 常规：白细胞、红细胞、血色素及血小板均有不同程度减少；尿蛋白阳性。

　　2.T淋巴细胞亚群检查：可发现T细胞绝对计数下降，CD4＋T淋巴细胞计数也下降。正常（0.8～1.2）×10⁹/L。CD4/CD8＜1.0。

　　3.特异性抗体检测：ELISA法检测血清、尿液、唾液，主要检查p24抗体和gpl20抗体。

　　4.抗原检查：用抗HIV p24抗原的单克隆抗体制备的试剂，用ELISA法检测血清中的p24抗原。

　　5.病毒检查：包括从病人血浆、单个核细胞和脑脊液中分离HIV病毒或应用Northernblot印染法检测HIV-RNA。

　　六、治疗

　　直至目前为止艾滋病尚无特别有效疗法。

　　（一）抗病毒治疗

　　1.核苷类逆转录酶抑制剂

　　（1）叠氮脱氧胸苷（AZT）：其作用是抑制HIV的逆转录酶，减少病毒复制，它能延长艾滋病病人的存活时间，推迟HIV感染者进展为艾滋病。

　　HIV感染者无论是否有症状，只要外周血CD4＋T淋巴细胞计数少于0.5×10⁹/L，就需要接受AZT治疗。

　　（2）双脱氧胞苷（ddc）和双脱氧肌苷（ddi）：能使CD4＋T细胞升高，对骨髓抑制较AZT轻。目前主要用于对AZT不能耐受或治疗无效的病例。

　　（3）拉米夫定：与AZT 合用有协同作用。

　　2.非核苷类逆转录酶抑制剂：主要是奈非雷平，可降低HIV-1 RNA水平。

　　3.蛋白酶抑制剂：沙奎那韦等，能抑制90%的HIV复制，降低血浆HIV的浓度强于AZT，与核苷类酶抑制剂合用有良好的协同作用。

　　（二）免疫治疗

　　用免疫增强药物提高HIV感染者的免疫功能，但T细胞激活有可能触发细胞内HIV的复制。因此可用免疫调节药物的治疗，仍在研究中。

　　（三）并发症的治疗

　　1.卡氏肺孢子菌肺炎：复方新诺明

　　2.卡氏肉瘤：应用AZT与IFNa联合治疗，亦可应用博来霉素、长春新碱和阿霉素联合治疗。

　　3.隐孢子虫感染：应用螺旋霉素每日2g。

　　4.弓形虫病感染：应用螺旋霉素或克林霉素，常与乙胺嘧啶联合或交替应用。

　　5.巨细胞病毒感染：可应用泛西洛韦或阿昔洛韦。

　　（四）支持及对症治疗

　　加强营养、补充维生素B₁₂及叶酸、酌情输血或淋巴细胞，心理治疗等。

　　（五）预防性治疗

　　1.结核菌素试验阳性者，应接受异烟肼治疗1个月。

　　2.CD4＋T淋巴细胞少于0.2×10⁹/L者，应接受肺孢子虫肺炎预防性治疗，可口服TMP-SMZ。

　　3.医务人员被污染针头刺伤或实验室意外者，在2小时内应进行AZT治疗，疗程4～6周。

　　七、预防

　　（一）控制传染源： 隔离、消毒，加强国境检疫。

　　（二）切断传播途径：禁毒、打黄、严格筛查血液制品、推广一次性注射器等。

　　（三）保护易感人群：限制HIV感染者结婚、女性感染者避免生育疫苗的研制。