继发性肺结核——职业病主治医师考试辅导资料

　　继发性肺结核是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于继发性肺结核的辅导资料，请参考：

　　一、临床表现

　　1.起病缓慢，多数病人有发热、咳嗽、咳痰等症状，少数病人可无或仅有轻微症状，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状；

　　2.常午后低热、可伴盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻、月经失调等；

　　3.患者可有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核风湿症等；

　　4.肺部体征常不明显，病变广泛时可有相应体征；

　　5.干酪性肺炎者起病常急剧，可有高热等严重结核中毒症状。

　　二、实验室和其他检查

　　（一）病原学检查

　　1.痰涂片显微镜检查

　　痰标本涂片萋－尼染色找抗酸杆菌具有快速、简便等优点。厚涂片可提高检测阳性率。荧光染色检查不需油镜，视野范围广，敏感性高于抗酸染色，但易有假阳性。

　　抗酸染色直接镜检不能区分结核和非结核分枝杆菌，但在我国非结核分枝杆菌病相对较少，涂片找到抗酸杆菌绝大多数为结核杆菌，可以提示诊断。

　　规定观察300个视野，油镜下所见判断检验结果标准：0条/300视野（阴性）；1—2条/300视野（可疑阳性）；3～9条/100视野（+）；1～9条/10视野（++）；1～9条/视野（+++）；≥10条/视野（++++）。除了痰标本外，脓液、病灶组织、纤支镜刷检物、冲洗或灌洗液均可用于直接涂片检查。

　　2.结核菌培养

　　结核菌培养法具有很高敏感性和特异性。培养后可进行药敏测试。随着耐多药结核菌增多，药敏愈显重要。

　　3.分子生物学检测

　　聚合酶链反应（PCR）技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。一般镜检仅能检测104～105条菌／毫升，而PCR可检出1—100fg结核菌DNA（相当于1～20条菌／毫升）。但DNA提取过程遭遇污染等技术原因可以出现假阳性，而且PCR无法区别活菌和死菌，故不能用于结核病治疗效果评估、流行病学调查等。

　　4.结核菌抗原和抗体检测

　　采用ELISA方法检测痰标本中结核S菌抗原的结果差异甚大，可能与痰标本中结核菌抗原分布不甚均匀有关。采用不同的抗原检测肺结核患者血标本中结核菌IgG的敏感性为24%—100%不等，特异性为71%—100%。我国采用PPD作为抗原检测结核菌IgG，敏感性和特异性分别为60%—80%和90%，抗体检测主要是用于临床和X线影像学疑为肺结核而不易获得痰标本的儿童及痰涂阴性肺结核患者的诊断参考。

　　（二）影像学检查

　　后前位普通X线胸片是诊断肺结核十分有用的辅助方法。它对了解病变部位、范围、性质及其演变有帮助，典型X线改变有诊断价值。

　　原发性肺结核早期胸片可以完全正常；典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。肺门淋巴结肿大85%为单侧，15%可表现为双侧。

　　急性血行播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。

　　继发型肺结核的常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡；干酪样病灶，密度相对较高，且不均一；空洞即形成不同形状的透亮区；纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清楚，密度相对较高。

　　慢性纤维空洞型肺结核：X线检查则见有厚壁空洞，肺纤维化（肺组织纤维收缩，肺门上提，肺垂柳状，纵隔移位与胸膜肥厚）与支气管播散病灶。

　　肺结核X线表现多样、复杂，在一个病灶中可以有几种影像改变同时存在，常以某一种病变为主，病变分布以上叶尖后段或下叶尖段常见。浸润、干酪样变和空洞形成，均考虑为活动性病灶。值得注意的是，X线胸片诊断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时更是如此。

　　胸部CT检查有助于微小或隐蔽性肺结核病灶的发现和结节性病灶的鉴别诊断。耐多药肺结核病考虑外科手术治疗时，需要比较精确地了解病变累及范围，可考虑胸部CT检查。MRI在肺结核诊断中价值不大。

　　（三）结核菌素（简称结素）试验

　　结素是结核菌的代谢产物，从长出结核菌的液体培养基提炼而成，主要成分为结核蛋白，目前国内均采用国产结素纯蛋白衍生物（PPD）。我国推广的试验方法是国际通用的皮内注射法。将PPD 5U（0.1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～96小时（一般为72小时）观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径<5mm阴性反应，5～10mm一般阳性反应，10—19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm。但有水疱或坏死为强阳性反应。

　　结素试验的主要用途有：

　　① 社区结核菌感染的流行病学调查或接触者的随访；

　　② 监测阳转者，适用于儿童和易感高危对象；

　　③ 协助诊断：目前所用结素（抗原）并非高度特异，与其他分枝杆菌、诺卡菌和棒状杆菌等有共同的细胞壁抗原。

　　许多因素可以影响反应结果，如急性病毒感染或疫苗注射、免疫抑制性疾病或药物、营养不良、结节病、肿瘤、其他难治性感染、老年人迟发过敏反应衰退者可以出现假阴性。尚有少数病人已证明活动性结核病，并无前述因素影响，但结素反应阴性，即“无反应性”，其机制尚不完全清楚。尽管结素试验在理论和解释上尚存在困惑，但在流行病学和临床上仍是有用的。结核菌素阳性的形成机制应是Ⅳ型变态反应.阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论；成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查；阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病；菌阴肺结核诊断除典型X线征象外，必须辅以结素阳性以佐证。

　　（四）纤维支气管镜检查

　　经纤支镜对支气管或肺内病灶嵌取活组织作病理学检查，同时采取刷检、冲洗或吸引标本用于结核菌涂片和培养，有利于提高肺结核的诊断敏感性和特异性，尤其适用于痰涂阴性等诊断困难患者。纤支镜对于支气管结核的诊断和鉴别诊断尤具价值。在纤维支气管镜下经支气管肺活检（TBLB）对诊断结核球有诊断意义。

　　三、诊断要点及鉴别诊断

　　1.细菌学检查阳性是确诊的依据。若痰菌阴性可行气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养提高阳性率；

　　2.继发性肺结核据临床表现、胸部X线表现、排除其他非结核肺部疾患、抗结核治疗有效，可以诊断。PPD强阳性、血清抗结核抗体阳性、痰或支气管肺泡灌洗液等PCR阳性或肺外组织病理证实为结核病变，均可作为诊断参考；

　　3.继发性肺结核表现为多种形态，需注意与各类细菌性或非细菌性肺炎、肿瘤等相鉴别；

　　4.非结核分枝杆菌肺病在临床症状、X线表现上与肺结核相似，涂片检查也难以区别，只能依据菌种鉴定来鉴别；

　　5.常可合并结核性胸膜炎、气胸、细菌感染，慢性纤维空洞患者可继发曲菌感染等。

　　四、治疗

　　（一）治疗原则：抗结核药物的应用原则与方案见“结核病的化疗”。合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、矽肺、器官移植等需长期应用免疫抑制治疗者应延长化疗疗程至少1年。继发细菌感染等需同时予以治疗。肺结核的化学治疗需坚持联合用药的原则，其目的在于延缓医学|教育网搜集整理或防止耐药性的产生，发挥药物的协同作用。

　　（二）标准化治疗方案

　　（1）初治：肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4～6个月的巩固期。强化期通常联合3～4个杀菌药，约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止复发。

　　WHO推荐的化疗方案是：

　　初治标准化疗方案：2HRZ/4HR（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期，以下类推。）

　　衍生方案：

　　1）全程督导化疗：

　　①2HRZ/4H3R3（下角阿拉伯数字表示每周服药次数，后同）；②2HRZ/4H2R2；③2E3H3R3Z3/4H3R3；④2S3H3R3Z3/4H3R3。

　　2）用于高初始耐药地区方案：①2EHRZ/4HR；②2SHRZ/4HR。

　　我国卫生部推荐的化疗方案是：

　　初治菌阳肺结核（含初治菌阴空洞肺结核或粟粒型肺结核）：①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE（S）/4H3R3.；③2H3R3 Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌医学|教育网搜集整理仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期；

　　初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2 HRZ/4H3R3；③2H3R3 Z3/4H3R3

　　（2）复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药，复治是一个困难的问题，推荐强化期5药和巩固期3药的方案，希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物，疗程亦需适当延长。

　　（3）MDR-TB的治疗：MDR-TB是被WHO认定的全球结核病疫情回升的第3个主要原因。治疗有赖于通过药敏测定筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验条件时可以分析用药史进行估计。强化期选用4～5种药物，其中至少包括3种从未使用过的药物或仍然敏感的药物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（静脉）、FQs，推荐的药物尚有CS、氯苯酚嗪等。强化期治疗至少3个月。巩固期减至2～3种药物，至少应用18～21个月。

　　（三）手术治疗

　　化疗的发展使外科治疗在肺结核治疗中的比重和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核病特别是局限性病变，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。其指征是：①化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪样病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞；②一侧毁损肺、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症；③结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘；④不能控制的大咯血；⑤疑似医学|教育网搜集整理肺癌或并发肺癌可能。这些病人大多病情严重、有过反复播散、病变范围广泛，因此是否适宜手术尚须参考心肺功能、播散灶控制与否等，就手术效果、风险程度及康复诸方面全面衡量，以作出合理选择。

　　（四）症状治疗

　　1.发热：在急性血行播散型肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，激素可能有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连，但必须在有充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程1个月左右即应逐步撤停。其他类型结核伴高热而抗结核药物短期难于控制者，可应用小剂量非类固醇类退热剂。

　　2.大咯血：

　　大咯血是肺结核病人的重要威胁。药物治疗可以应用垂体后叶素。药物难以控制而肺结核病变本身具备手术指征、心肺功能胜任者，手术治疗可以显著降低大咯血病死率。对于不能耐受手术和病变不适宜手术的大咯血，非手术干预治疗亦有良效。方法有：①经纤支镜止血：经纤支镜直视定位后向出血部位涂布或者灌注缩血管药物（如肾上腺素）、促凝血药物（如凝血酶）或血管硬化剂（如鱼肝油酸钠），亦可经纤支镜插入带球囊导管，藉球囊充盈膨胀压迫止血。②支气管动脉栓塞。

　　应尽早发现窒息先兆征象如咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张有濒死感或口中有血块等，立刻抢救。畅通气道和生命支持是其主要措施。包括：

　　①体位引流：取患侧卧、头低脚高位，并令病人张口或使用开口器清除口腔积血，叩击背部刺激咳嗽。

　　②气管插管：常规气管插管，通过吸引并借助体位防止健侧吸入，是临床最常用方法。

　　③支气管镜检查：硬质支气管镜能保持充分通畅，便于引流；纤支镜操作容易，便于应用支气管腔内止血措施。