原发性肺结核——职业病主治医师考试辅导资料

　　原发性肺结核是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于原发性肺结核的辅导资料，请参考：

　　本节考点：

　　（1）临床表现

　　（2）实验室和其他检查

　　（3）诊断与鉴别诊断

　　（4）治疗

　　结核病分类：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核。

　　一、临床表现

　　少数患者症状不明显或全无症状，仅在胸部X线检查时发现。

　　1.起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热（午后低热）、盗汗、食欲缺乏、疲乏等。婴幼儿可急性起病，突然高热，2～3周后转为持续低热。

　　2.咳嗽是常见症状之一，少痰，有时由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处，或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。

　　3.高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。

　　4.少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。

　　5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。

　　6.常见合并症有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。

　　二、实验室和其他检查

　　（一）病原学检查

　　1.痰涂片显微镜检查

　　2.结核菌培养

　　3.分子生物学检测

　　4.结核菌抗原和抗体检测

　　（二）影像学检查：原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。

　　（三）结核菌素（简称结素）试验：意义阳性示结核菌感染，不一定患病。3岁以下强阳性反应示有新近感染的活动性结核病，必须治疗。成人如用1/10000 0.1ml（1结素单位）皮试呈强阳性，方示体内有活动性结核病灶；

　　阴性提示未受结核菌感染，或感染4～8周内机体变态反应尚未充分建立；如无反应，可在一周后再用5结素单位皮试（产生结素增强效应），若仍为阴性，则大多数可除外结核菌感染。淋巴细胞系统免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）、营养不良、麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质医学|教育网搜集整理激素、抗肿瘤药者和老年人，常为阴性；严重结核病亦可阴性。待病情好转，则会阳转。

　　（四）纤维支气管镜检查

　　三、诊断与鉴别诊断

　　诊断：

　　（一）临床症状、体征

　　1.有结核病接触史。

　　2.结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状。

　　3.结核菌素试验多呈强阳性反应。

　　（二）结核分枝杆菌检查

　　1.痰涂片抗酸染色。

　　2.痰抗酸杆菌分离、培养。

　　3.支气管刷检、灌洗液，肺及支气管活检标本抗酸染色。

　　（三）X线检查

　　应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。

　　1.原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。

　　2.胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型。

　　（四）纤支镜检查

　　1.胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊。

　　2.肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值。

　　3.痰菌阴性，经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。

　　鉴别诊断：

　　应注意与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。

　　四、治 疗

　　治疗原则：原发性肺结核多为初治病例，首选一线抗结核药物，采用标准化疗，如结核中毒症状重，在充分抗结核治疗基础上可适当短期加用糖皮质激素，同时可配合中药软坚散结辅助治疗。