肾综合征出血热——职业病主治医师考试辅导资料

　　肾综合征出血热（HFRS）又称流行性出血热（EHF），是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾损害为主要表现的急性传染病。

　　一、流行病学

　　（一）宿主动物与传染源

　　我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，鼠类是主要传染源。

　　（二）传播途径

　　1.呼吸道传播

　　2.消化道传播

　　3.接触传播

　　4.母婴传播

　　5.虫媒传播

　　（三）人群易感性

　　普遍易感，Ⅰ型感染后抗体可维持1～30年，对Ⅱ型有一定交叉免疫力。Ⅱ型感染后抗体约在2年内消失。

　　（四）流行特征

　　地区性、季节性、人群分布。

　　二、临床表现

　　潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。

　　（一）发热期

　　1.发热：病人起病多急骤，发热常在39℃以上，以稽留热和弛张热多见。热程多为3～7日，亦有达10日以上者。一般体温越高，热程越长，则病情越重。

　　2.全身中毒症状：表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数病人出现头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。

　　3.毛细血管损害：主要表现是充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口医学|教育网搜集整理腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部。

　　（二）低血压休克期

　　一般发生于4～6病日。多数病人发热末期或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。

　　（三）少尿期

　　多继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。一般以24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。少尿期一般发生于5～8病日。持续时间1～l0余日，一般为2～5日。少尿期的临床表现为尿毒症医学|教育网搜集整理、酸中毒和水、电解质紊乱。多数病人此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重，表现为皮肤瘀斑增加、鼻衄、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。少数病人出现颅内出血及其他内脏出血。

　　（四）多尿期

　　多尿期一般出现在病程9～10日。持续时间短者l日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：

　　①移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期虽尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，症状加重。

　　②多尿早期：每日尿量超过2000ml。氮质血症未见改善，症状仍重。

　　③多尿后期：尿量每日超过4000～8000ml，少数可达15000ml以上。此期尿素氮下降，精神食欲逐渐好转。但若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。

　　（五）恢复期

　　一般需1～3个月，体力才能完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。根据发热高低、中毒症状轻重和出血、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型：

　　①轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，无出血、休克和少尿肾损害轻。

　　②中型：体温39～40℃，中毒症状较重，球结膜水肿、有明显少尿期、尿蛋白 +++、收缩压低于90mmHg或脉压小于26mmHg。

　　③重型：体温＞40℃，中毒症状及渗出严重，可出现中毒性精神症状，休克、皮肤瘀斑、腔道出血、少尿5天以内或无尿2天以内。

　　④危重型：在重症基础上出现以下之一情况者，难治性休克、重要脏器出血、损伤，少尿＞5天或无尿2天以上，

　　⑤非典型：体温38℃以下、皮肤粘膜散在出血点、尿蛋白+/-，血、尿特异性抗原或抗体阳性。

　　三、实验室检查和辅助检查

　　（一）一般检查

　　1.血常规：病程第三日逐渐升高，可达（15～30）×10⁹/L，少数重症患者可达（50～100）×10⁹/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。

　　2.尿常规：病程第2天可出现尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常达（+++）～（++++），突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。

　　3.血液生化检查：血尿毒氮及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。

　　4.凝血功能检查：发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低，若出现DIC，血小板常减少至50×109/L以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物（FDP）升高。

　　（二）血清学检查

　　特异性抗体检测：在第2病日即能检出特异性IgM抗体，1：20为阳性。IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。

　　（三）病原学检查

　　病毒分离；将发热期病人的血清、血细胞和尿液等接种细胞分离汉坦病毒。

　　抗原检查：应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体可从早期病人的血清、周围血单个核细胞、多核细胞以及尿和尿沉渣细胞中检出病毒抗原。

　　四、诊断

　　主要依靠临床特征性症状，早期“三痛”“三红”结合实验室检查，参考流行病学史进行诊断。流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。

　　五、治疗

　　本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗及液体疗法，中晚期则进行对症治疗。“三早一就”仍为本病治疗原则，即早期发现、早期诊断、早期治疗和就近治疗。

　　（一）发热期

　　1.控制感染

　　发病4日以内病人可应用利巴韦林，每日1g，加入10%葡萄糖液中静滴，持续3～5日进行抗病毒治疗。

　　2.减轻外渗

　　早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000ml左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。发热后期给予20%甘露醇125～250ml静滴，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。

　　3.改善中毒症状

　　中毒症状重者可给予地塞米松5～l0mg静滴，以降低血液黏滞性。

　　（二）低血压休克期

　　1.补充血容量：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。由于本期存在血液浓缩，故不宜应用全血。补容期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。

　　2.纠正酸中毒：主要用5%碳酸氢钠溶液，每次5ml/kg；根据病情每日给予1～4次。

　　3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用：经补液、纠正酸中毒，血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺10～20mg/100ml液体静滴，或山莨菪碱（654-2）0.3～0.5mg/kg静脉注射。同时亦可用地塞米松10～20mg静滴。

　　（三）少尿期

　　1.稳定内环境

　　维持水、电解质、酸碱平衡。

　　2.促进利尿

　　可应用20%甘露醇125ml静注，以减轻肾间质水肿。不宜长期大量应用。常用的利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。

　　3.导泻和放血疗法

　　防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。

　　4.透析疗法

　　明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。

　　（四）多尿期

　　1.维持水与电解质平衡。

　　2.防止继发感染

　　本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。

　　（五）恢复期

　　治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。出院后应休息1～2个月。定期复查肾功能。