伤寒——职业病主治医师考试辅导资料

　　伤寒是由伤寒杆菌引起的一种细菌性传染病，临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。

　　一、临床表现

　　潜伏期7～23日，一般10～14日。

　　典型的临床经过可分为4期，自然病程为4～5周

　　（一）初期（侵袭期）

　　病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在5～7日内达39℃～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。还可伴有全身症状、呼吸系统及消化系统症状。有下腹可有轻压痛。

　　（二）极期

　　病程第2～3周，并发症多出现在本期。

　　1.持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。

　　2.神经系统：内毒素的致热和毒性作用，表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。

　　3.相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时相对缓脉不明显。

　　4.玫瑰疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹，多见于胸腹背部,四肢较少见。多在2～4日内消退。出汗较多者，可见水晶型汗疹（白痱）。

　　5.消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%的患者腹泻，右下腹可有深压痛。

　　6.肝脾大：大多数患者有轻度肝脾肿大。并发中毒性肝炎时，可出现黄疸或肝功能异常（ALT升高等）。

　　7.并发症：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。

　　（三）缓解期：病程第3～4周

　　体温出现波动，并逐渐下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩，各系统症状减轻。

　　本期小肠病理的改变仍处于溃疡期，仍要警惕出现肠出血、肠穿孔等并发症的可能。

　　（四）恢复期：病程第5周

　　体温恢复正常，神经系统、消化系统等各种不适症状消失，肝脾恢复正常。

　　通常在1个月左右完全康复。但体弱，原有慢性病病人，或有并发症者病程较长。

　　临床类型：

　　1.轻型——多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受过伤寒菌苗预防的患者。

　　2.暴发型——起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。

　　3.迁延型——常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。

　　4.逍遥型——发病初起症状不明显，能照常生活、甚至可以工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。

　　几种特殊情况：

　　1. 小儿伤寒——年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发支气管炎或肺炎。

　　2.老年伤寒——症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。

　　3.再燃——缓解期体温尚未降至正常，又重新升高

　　4.复发——退热后1～3周临床症状再度出现

　　二、辅助检查

　　1）常规检查

　　1.外周血象：白细胞计数一般在（3-5）×10⁹/L之间，中性粒细胞减少，可能为细菌毒素对骨髓粒细胞的抑制、破坏。

　　嗜酸性粒细胞减少或消失，对诊断有重医学|教育网搜集整理要参考价值。

　　血小板突然下降，应警惕溶血性尿毒综合症或DIC

　　2.尿常规：从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。

　　3.粪便常规：腹泻患者大便可见少许白细胞。并发肠出血时可出现潜血试验阳性或肉眼血便。

　　2）细菌学检查

　　1.血培养：病程第1-2周阳性率最高，可达80%-90%。

　　2.骨髓培养：在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%-95%。如血培养阴性，骨髓培养更有助于诊断。

　　3.粪便培养：病程第2周起阳性率逐渐增加，第3-4周阳性最高，可达75%。

　　4.尿培养：初期多为阴性，病程第3-4周的阳性率仅为25%左。

　　5.其他：十二指肠引流液的培养、玫瑰疹刮取液的培养，不常做。

　　3）血清学检查

　　肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）

　　实验原理：

　　分析结果时，应注意以下诸点：

　　（1）伤寒流行区的健康人血中可能有低效价凝集抗体存在，当“O”抗体的效价＞1：80、“H”抗体＞1：160时有诊断意义；

　　（2）接种过伤寒疫苗者体内“TH”抗体可明显升高，因此单独出现“TH”效价增高无诊断意义；

　　（3）无论伤寒或副伤寒甲或乙病人，血清中“O”抗体效价均升高，故“O”抗体效价增高时，只能拟诊为伤寒类感染，而不能区别伤寒或副伤寒；

　　（4）伤寒杆菌与副伤寒杆菌甲、乙、丙4种的“H”抗原各不相同，所产生的“H”抗体各异，因此，当某种“H”抗体增高超过参考范围时，结合“O”效价升高，则可诊断为伤寒或副伤寒中的某一种感染；

　　（5）肥达反应必须动态观察，每周检查一次，如效价显著递升，诊断意义更大；

　　（6）约有（0.10）10%的伤寒病人肥达反应阴性

　　机体感染伤寒、副伤寒杆菌后会产生相应抗体，正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量的抗体。一般当H抗体≥1：160，O抗体≥1：80，副伤寒凝集价≥1：80时，才有诊断意义。病程中应每周复查一次，如病人H与O的凝集价均高于参考值或较原凝集价升高4倍以上，则患伤寒的可能性很大。若H凝集价高而O低于正常值，则可能是以往预防接种疫苗的结果或非特异性回忆反应所致。

　　三、诊断、确诊的依据

　　确诊的依据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主，后期则可考虑作骨髓培养。

　　1.流行病学依据

　　当地的伤寒疫情，既往是否进行过伤寒菌苗预防接种，是否有过伤寒病史，最近是否与伤寒病人有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值。

　　2.临床依据

　　持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。

　　3.实验室依据

　　血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。

　　四、鉴别诊断

　　1.病毒感染

　　2.细菌性痢疾

　　3.疟疾

　　4.革兰阴性杆菌败血症

　　5.血行播散性结核病

　　6.钩端螺旋体病、流行性斑疹伤寒、恶性组织细胞病等鉴别。

　　五、治疗

　　（一）一般治疗

　　1.消毒与隔离

　　2.休息

　　3.护理

　　4.饮食

　　（二）对症治疗

　　1.高热：多用物理降温

　　2.便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。

　　3.腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动的药物。

　　4.腹泻：低糖低脂食物

　　5.其他：肾上腺皮质激素的使用

　　（三）病原治疗（疗程均为14天）

　　1.氟喹诺酮类：该药对伤寒杆菌有强大的抗菌作用，临床疗效较满意，为首选药物。副作用有胃肠不适、失眠等。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

　　2.氯霉素：对氯霉素敏感的非耐药伤寒杆菌株所致病例，氯霉素仍为有效药物。治疗期间应密切观察血象的变化，尤其粒细胞减少症的发生。可见血小板减少、再障等发生。

　　3.头孢菌素：第二、三代头孢菌素用于伤寒治疗医学|教育网搜集整理也有良好的效果。但由于需静脉给药，而且价格昂贵，少数病人疗效不佳，不作为首选药。

　　4.复方新诺明：对非耐药菌株有一定疗效。但对磺胺过敏、肝肾功能不良、贫血、粒细胞减少者忌用。

　　5.阿莫西林：对非耐药菌株有一定疗效。

　　（四）并发症治疗

　　1.肠出血

　　卧床休息，禁食或少量流食。严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况。注意水、电解质平衡。可使用一般止血剂，根据出血量多少适当输入新鲜血液。病人烦躁不安时，可适当使用地西泮。大量出血经积极的内科治疗无效时，可考虑手术处理。

　　2.肠穿孔

　　禁食，胃肠减压，静脉输液维持水、电解质平衡与热量供应。加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。根据具体情况及时手术治疗。

　　3.中毒性心肌炎

　　在足量有效的抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养的药物。如出现心力衰竭时，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。