帕金森病——职业病主治医师考试辅导资料

　　帕金森病是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于帕金森病的辅导资料，请参考：

　　一、临床表现

　　多在50～70岁发病。临床上常表现为运动减少、肌强直、静止性震颤及姿势障碍四组常见症状。颤、强、缓、障。

　　震颤：最常见。4～6Hz（每秒几个周期）。静止时明显。手部震颤典型的表现为拇指在其他指上的“搓丸”或数钞票一样运动。静止时出现，精神紧张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失；通常从某一侧手的拇指、食指及中指开始，然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧医学|教育网搜集整理肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。

　　强直：在运动的整个范围内被动牵拉肌肉出现抵抗（铅管样）、张力可以被震颤所打断（齿轮样强直）。不同于痉挛，肌肉张力的增加同时出现在屈肌和伸肌。

　　运动迟缓：运动启动缓慢。重复动作的速度及幅度进行性下降。音调单一的语言（伴或不伴构音障碍）。活动少，瞬目少。

　　姿势障碍：表现为身体屈曲姿势，步行时无上肢伴随动作，步伐变小，躯干前屈，短小拖曳步态伴随躯干屈曲（慌张步态）。面具脸，有书写障碍、呈“小写”。

　　除上述四组症状外，病人可有精神问题，常见的有抑郁及痴呆；另外可有自主神经功能异常，如直立性低血压及大小便障碍。

　　二、诊断与鉴别诊断

　　静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势反射减少四个症状和体征中的二个，排除帕金森综合征和其他疾病。必要时可结合左旋多巴实验，单侧起病加上对左旋多巴有疗效则更支持原发的帕金森病的诊断。确切的病史及体征是诊断震颤麻痹最重要的依据。

　　出现典型的锥体束征、下运动神经元损害、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、明显的痴呆和严重的自主神经功能障碍可以排除帕金森病。鉴别诊断应除外：

　　1.帕金森综合征

　　包括基底节区的腔隙性梗死、血管炎、淀粉样血管病引起的血管性帕金森综合征，中毒性及药物性帕金森综合征。另外尚应与进行性核上性麻痹、黑质纹状体变性、多系统变性、皮质基底节变性、路易体痴呆等鉴别。这些患者常常存在超出帕金森病的临床表现，对左旋多巴治疗效果不理想。

　　2.原发性震颤

　　主要见于上肢远端。头部、下颌和舌头也常受累。震颤幅度较帕金森病小，频率更高约8～10Hz。单纯的抖动。一般没有强直、少动及姿势障碍等症状。

　　3.路易体痴呆

　　是继Alzheimer病和血管性痴呆之后第三大常见痴呆原因（15%～25%）。典型表现是脑干和新皮层发现路易小体，出现认知障碍、醒觉和注意力呈波动性改变、震颤麻痹、生动的视幻觉、摔倒、意识丧失或晕厥。查体发现皮层性痴呆、锥体外系症状、植物神经功能紊乱和锥体束损害表现。应用传统的神经安定剂经常引起神经精神性不良反应。如果帕金森综合征和痴呆症状先后一年之内出现，则可能是路易体痴呆，如果超过一年则宜诊断帕金森病合并痴呆。

　　三、治疗原则

　　最小剂量，最佳效果：无副作用而症状改善约80%。或在获得最佳疗效后将剂量减少15%～20%为宜。只有动作徐缓或轻度震颤，不影响日常活动，不用药或给予一种受体激动剂治疗，晚期二种及多种药物。高龄患者首选高效抗帕金森病药物。长期服药需调整剂量。突然停药会导致症状加重，出现副作用时应逐渐减量。

　　（一）对症治疗

　　1.当帕金森病严重影响生活时开始药物治疗。

　　复方左旋多巴应小量开始。不求全效。治疗数年后，药物疗效可能下降。长期用药可以出现：

　　①剂末恶化现象。每次服药后有效时间缩短，在下一次服药前1～2h症状恶化，再服药则恶化症状消失。

　　②开关现象。是一种症状波动现象，“开”的时相PD症状减弱，伴多动；“关”的时相症状加重。一旦出现开关现象，不可逆转，左旋多巴应减量或停用7至10天，使DA受体复敏后再从小剂量开始服用；亦可改用DA受体激动剂、MA0–B抑制剂等。震颤麻痹病人服用左旋多巴期间禁用维生素B、医学|教育网搜集整理酚噻嗪类药物、利血平等药物。维生素B可加速其在外周的分解而增加毒性反应。酚噻嗪和利血平则可导致帕金森综合征。

　　2.单独或合并应用多巴胺受体激动剂。

　　抗胆碱能/抗毒蕈碱药物能改善运动症状。禁忌证：尿潴留、闭角型青光眼、肠梗阻、前列腺疾病。副作用：口干、头晕、视力下降、尿潴留、脉搏增快、焦虑、意识混乱、兴奋、易怒、幻觉、失眠、记忆力下降。

　　3.手术治疗

　　对单侧震颤明显或对药物治疗效果差、不能耐受或出现异动症者可选择深部电极刺激及立体定向手术。

　　（二）评估抑郁

　　抑郁见于约50%的患者，抗抑郁药可以加重帕金森病，米氮平是一种抗抑郁药，可以减轻震颤。