蛛网膜下腔出血——职业病主治医师考试辅导资料

　　蛛网膜下腔出血是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于蛛网膜下腔出血的辅导资料，请参考：

　　一、临床表现

　　突发爆裂样头痛，通常位于枕部，呕吐、跌倒或痫性发作，常随后昏迷。昏迷/嗜睡可以持续数天。体征：颈抵抗和Kernig征阳性在6小时后出现，视网膜或玻璃体下出血，发病时出现的局灶神经体征提示动脉瘤部位，如瞳孔改变说明动眼神经麻痹伴随后交通动脉瘤或颅内血肿。后期出现神经功能缺陷提示血管痉挛引起脑缺血、再出血或脑积水。

　　动静脉畸形病人常见癫痫发作，可伴轻偏瘫、失语或视野缺损等局灶性体征，具有定位意义。部分病例仅在MRA/DSA检查时发现。可出现颈强、Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征，20%患者眼底可见玻璃体下片块状出血，发病1小时内即出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示性。急性期偶见欣快、谵妄和幻觉等精神症状，2～3周自行消失。

　　再出血是蛛网膜下腔出血常见的死因，发病率是30%，常在发病的前几天。血管痉挛常引起脑梗死，可以引起中枢神经系统永久性损害。

　　二、诊断和鉴别诊断

　　突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊、反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。CT（早期）可以发现蛛网膜下腔或脑室出血。如果影医学|教育网搜集整理像学检查没有占位、颅内血肿或脑积水（所有禁忌证），头痛发病12小时以后行腰穿检查。蛛网膜下腔出血初期脑脊液为均匀血性，数小时以后黄变。出血不是腰穿引起。脑血管造影示颅内动脉瘤，本病在2周内复发率最高。

　　三、辅助检查

　　1.颅脑CT：是确诊SAH的首选检查，尚可提供以下信息：

　　（1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：

　　Ⅰ级：未发现血液。

　　Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。

　　Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。

　　Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。

　　（2）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。

　　（3）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。

　　2.腰穿脑脊液检查

　　有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。

　　首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。

　　3.脑血管造影

　　DSA 是检测动脉瘤的金标准，费时、微创。若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。

　　造影时机：出血48小时内、出血2周后。

　　MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。

　　CTA 敏感性为85%-98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。

　　对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。

　　四、治疗

　　如果意识水平下降、局灶体征进行性发展或怀疑小脑血肿，立即外科会诊。卧床休息，监测血压、瞳孔、昏迷程度。如果恶化，复查头CT。反复作神经系统检查，预防性给予软化大便的药物。

　　外科手术是根除病因、防止复发的有效方法。

　　动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动医学|教育网搜集整理脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关，临床采用Hunt和Hess分级法对确定手术时机和判定预后有益。

　　夹闭动脉瘤能够防治再出血，是无症状或少症状患者的最好方法（≤2级）。副作用是有开颅后癫痫。如果有手术的可能，即刻血管造影检查。综合评价。

　　药物治疗：

　　小心控制严重的高血压、头痛使用止痛药、卧床加镇静到4周、适当使用脱水剂。血管痉挛采取尼莫地平口服或静脉点滴，可以改善预后。