类风湿关节炎——职业病主治医师考试辅导资料

　　类风湿关节炎在中国的患病率约为0.36%，美国白种人的患病率为1%，而在芬兰患病率为2%。本病在女性多发，男女之比为1：2～3。可发生于任何年龄，发病高峰在30～50岁之间。

　　一、临床特点

　　（一）关节表现

　　1.关节痛是最早出现的症状，常见于腕、掌指关节、近端指关节等多个小关节，其次为膝、趾、肘、肩、踝、颞颌关节等。对称性，伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。

　　2.关节肿因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性病人因滑膜肥厚引起。凡有关节痛部位都可以肿胀。

　　3.晨僵指病变关节在较长期静止不动后出现的僵硬感，必须通过活动方能逐渐缓解。在关节病变中本病活动期的晨僵最为明显，可持续达1小时以上。

　　4.关节畸形是本病的结局。多由关节软骨与骨破坏后医学|教育网搜集整理关节呈纤维性或骨性强直或因关节周肌腱、韧带受病损害后使关节出现各样畸形，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。

　　5.关节功能障碍在急性期多因关节痛、压痛、肿胀而限制了关节活动。在晚期则多因关节畸形所致。关节功能可因其影响生活程度而分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级指生活、工作不受影响，Ⅳ级指生活自理能力和参与工作能力均明显受限。

　　（二）关节外表现

　　1.类风湿结节是类风湿关节炎最常见的关节外表现，表现为特异性皮下结节，出现在前臂伸面肘关节附近、枕部及跟腱处，它的存在提示本病的活动。

　　2.小血管炎可出现在指甲下或周围、巩膜等处。

　　3.肺部可表现为肺间质病变（肺间质纤维化）、肺动脉高压、结节样改变、胸膜炎，多在类风湿关节炎多年出现。

　　4.心包炎是心脏受累最常见的表现。

　　5.周围神经病变多表现为正中神经被腕关节周的炎症组织压迫而出现的腕管综合征或因小血管炎引起的缺血性多发性单神经炎。

　　6.Felty综合征指本病合并有脾大、白细胞减少和/或血小板减少。

　　7.干燥综合征合并此病者不少见，症状参见干燥综合征章节。

　　（三）与本病相关的实验室检查

　　1.常规检查：贫血、血小板增多、血沉增快、C反应蛋白升高。类风湿关节炎，与病情活动最相关的辅助检查是ESR和CRP。其次是类风湿因子。

　　2.特殊检查

　　（1）类风湿因子是一种自身抗体，出现在60%～70%本病病人的血清，它有提示疾病活动性的意义，具有诊断价值，高滴度RF提示预后较差。但本身特异性差，在原发性干燥综合征等其他结缔组织病、慢性感染等亦可出现本抗体。

　　（2）抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF）可出现在30%的本病病人，对RF（-）的早期病人的诊断有帮助。抗CCP抗体可与RA发病的早期甚至未发病前出现，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义。

　　（3）关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。

　　（4）关节X片：本项检查对监测疾病的进展、判断疾病分期很重要，因此每个病人必须定期摄片，其中以手指及腕关节的X线最有价值，根据X片可将本病分为Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期为关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松；Ⅱ期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；IV期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性或骨性强直。

　　二、诊断与鉴别诊断

　　1987年美国风湿病学会制定的本病诊断标准现普遍用于全球。内容如下：①晨僵≥1小时，病程＞6周；②有至少3个关节肿，至少＞6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④关节肿呈对称性，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X片有本病的改变；⑦类风湿因子阳性（数值高于正常人）。上述7项中有4项者即可诊断为类风湿关节炎。

　　除①、⑤、⑦三项外，血沉增快、C反应蛋白增高、抗CCP抗体、节滑液中白细胞增多等都与类风湿关节炎活动有关。

　　类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别：

　　1.强直性脊柱炎：强直性脊柱炎多见于青壮年男性、以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节。强直性脊柱炎的基本病理是附着点炎。骶髂关节炎具典型的X线改变：骶髂关节间隙模糊，关节边缘硬化。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。

　　2.银屑病关节炎：本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%～50%的患者表现为对称性多关节炎、与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。

　　3.骨性关节炎：本病多见于50岁以上者。关节痛不如类风湿关节炎明显，且以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节，以关节面硬化、骨赘形成为特点。血沉增快多不明显。血清RF都阴性。

　　4.系统性红斑狼疮：有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。

　　5.其它关节炎：风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点。如风湿热多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形；关节外症状包括有明确链球菌感染史，发热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；血清抗链球菌溶血素O滴度升高。

　　三、治疗

　　目前治疗目的是为解除病人疼痛和关节外的症状，提高其生活质量，控制关节炎的发展，防止和减少关节结构继续破坏，保持受累关节的功能，促进已破坏关节骨的修复。治疗本病的药物分为两大类：一类为改善症状的药，包括非甾体抗炎药（NSAID）及糖皮质激素；另一类为慢作用药物（SAARD）或称改变病情药（DMARD）。

　　（一）NSAID

　　这类药物通过抑制环氧化酶来减少花生四烯酸的代谢物，前列腺素的产生，从而达到消肿镇痛的作用。常用的有：①布洛芬：每日量为1.2～2.4g，分3～4次服用；②萘普生：每日量为0.5～1.0g，分2次服用；③双氯芬酸：每日量为75～150mg，分3次服用。另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美医学|教育网搜集整理酮等。这类药物的常见不良反应为胃肠道反应，严重反应者可出现胃溃疡、胃出血、胃穿孔。近年来上市的COX-2抑制剂可明显减少上述胃肠严重不良反应，适用于老年人、有胃肠溃疡病史者。

　　（二）糖皮质激素

　　糖皮质激素一般作为过渡治疗，不常规使用。适用于关节外症状者或有明显关节肿痛而不能为NSAID所控制者。对于前一类病人泼尼松的始用量为每日30～40mg，根据病情递减，后一类病人泼尼松剂量为每日10mg。

　　（三）SAARD：类风湿关节炎的关节破坏早在起病3个月就开始，因此应早用慢作用药。

　　按序选择下列药物：

　　1.甲氨蝶呤（MTX）：每周服药一天，剂量为7.5～20mg，一日内服完，亦可静注。定期查血象、肝功能。

　　2.柳氮磺吡啶每日2g，分两次服用。磺胺过敏者禁用。

　　3.雷公藤多甙每日60mg，分三次服，连续服用。3～6月后出现对性腺的毒性。

　　4.来氟米特开始三日，每日剂量为50～100mg，以后每日20mg，不良反应与MTX大致相似，腹泻较多见。

　　5.环孢素每日剂量为3～5mg/kg。需监测血压及血肌酐。

　　6.生物治疗：针对细胞表面分子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如TNF-α，IL-1拮抗剂等。

　　选用上述药物的原则：①要个体化；②NSAID必须和SAARD同时应用；③SAARD起效在4～6周后，因此不宜过早判断某个SAARD无效而更换；④病程已久或病情进展明显者宜同时用两种或两种以上的SAARD；⑤RA是慢性病，应根据病情变化而不断调整药物，并监测药物的不良反应。治医学|教育网搜集整理疗类风湿关节炎的新药有昔布类镇痛抗炎药，莱氟米特，抗TNF-α抗体。