系统性红斑狼疮——职业病主治医师考试辅导资料

　　系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性结缔组织病，大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，出现多个系统和器官损害。本病女性发病率高约，占90%。有色人种发病率高。我国患病率约70/10万。

　　一、临床表现

　　SLE临床表现多种多样，常呈多器官受累，常因早期表现不典型，容易误诊和漏诊。

　　（一）全身症状：与SLE的病情活动密切相关

　　发热、乏力、体重减轻等。

　　（二）皮肤与黏膜：与SLE的病情活动密切相关

　　80%有皮肤损害，典型为面部蝶形红斑。手掌大小鱼际、指端和指（趾）甲周可出现红斑。可有光过敏、脱发、雷诺现象。活动期有口腔溃疡。

　　（三）关节与肌肉：与SLE的病情活动密切相关

　　85%关节受累，常表现不对称的多关节痛、关节痛，呈间歇性、红肿少见，X线片多数正常。40%有肌痛，少数出现肌炎。

　　（四）肾：与SLE的病情活动密切相关

　　几乎所有病人肾脏均有病理变化, 主要是引起肾小球医学|教育网搜集整理基膜的改变而引起狼疮肾炎。临床有表现约75%，可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征。早期可仅有尿检异常，随着病程的发展，患者可出现大量蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高，肾活检组织的活动性病变，而晚期发生尿毒症，是SLE死亡的常见原因。

　　（五）心血管系统：与SLE的病情活动密切相关

　　约30%有心血管表现，以心包炎最常见。约10%有心肌炎及周围血管病。

　　（六）肺：与SLE的病情活动密切相关

　　约35%有胸膜炎，患者可发生狼疮肺炎，偶有肺间质病变。

　　（七）神经系统：与SLE的病情活动密切相关

　　中枢神经系统以脑受累最常见，约10%有各种精神障碍，约15%出现癫痫发作。中枢神经系统症状表示病情活动及危重，预后不良。少数发生偏瘫、蛛网膜下腔出血、脊髓炎、颅神经及周围神经病变。

　　（八）消化系统

　　约30%有消化系统症状，肝可以肿大，血清转氨酶升高。少数发生急腹症，表明SLE发作。

　　（九）血液系统：与SLE的病情活动密切相关

　　约30%有慢性贫血（网织红细胞增多），仅10%为溶血性贫血，约40%有白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少，约20%有血小板减少，可伴出血。部分可发生医学|教育网搜集整理淋巴结和脾脏肿大。

　　（十）眼

　　约30%有眼底血管病变而影响视力，严重的可能致盲。及时治疗可逆转。继发干燥综合征时可有干燥性角结膜炎。

　　二、免疫学检查

　　（一）抗核抗体谱

　　1.抗核抗体（ANA）：对SLE的特异性仅65%，敏感性最高为95%，是SLE最佳筛选实验。抗核抗体阴性，对诊断SLE很不利。

　　2.抗双链DNA（dsDNA）抗体，特异性第二高，高达95%，敏感性为70%。它是与SLE疾病活动性相关的抗体。

　　3.抗Sm抗体，特异性最强（SLE标记抗体），高达99%，但敏感性仅25%，但与SLE病情活动性无关。

　　抗dsDNA抗体和抗Sm抗体均是SLE的特异性抗体，前者用于判断狼疮活动性。

　　4.抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗体，阳性率分别为30%、10%，特异性低。

　　5.抗RNP抗体，阳性率40%，但特异性不高。

　　6.抗Rib-P（rRNP）抗体，即抗核糖体P蛋白抗体，阳性率15%，特异性较高，阳性者常有神经系统损害。

　　（二）其他抗体：

　　抗组蛋白抗体、

　　抗中性粒细胞胞浆抗体、

　　抗红细胞膜抗体（Coombs试验阳性与溶血有关）、

　　抗血小板膜抗体、

　　抗淋巴细胞膜抗体、

　　抗神经元（与狼疮脑损害有关）抗体均可阳性。

　　抗磷脂抗体阳性率约50%（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及梅毒实验假阳性），有此抗体易发生抗磷脂综合征：容易发生动脉和静脉的血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。

　　约15%病人类风湿因子阳性。

　　（三）补体：与SLE的病情活动密切相关

　　血清总补体CH50下降。当经典途径激活，使C3、C1q、C4下降；经旁路途径激活，使C3、备解素及B因子也下降。

　　（四）血沉增快：与SLE的病情医学|教育网搜集整理活动密切相关

　　（五）皮肤狼疮带

　　70%的狼疮病人可阳性。IgG沉积对诊断意义大。皮肤狼疮带试验有假阳性也有假阴性。

　　（六）肾病理改变

　　肾脏病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后，均有价值。

　　三、诊断标准

　　根据1997年美国风湿病学会（ACR）提出标准，下列11项中符合4项或以上者可诊断SLE：①颧部蝶形红斑；②盘状红斑；③光敏感；④口腔溃疡；⑤关节炎；⑥肾脏病：蛋白尿＞＋＋＋（或＞0.5g/d或细胞管型）；⑦神经系统异常：癫痫或精神症状；⑧浆膜炎：胸膜炎或心包医学|教育网搜集整理炎；⑨血液学异常：溶血性贫血或WBC减少或淋巴细胞减少或血小板减少；⑩抗ds-DNA（＋）或抗Sm（＋）或抗磷脂抗体阳性；⑾荧光ANA（+）（血清效价≧1：80）。

　　另外，全身症状，如发热、乏力、疲乏；血清C3、C4下降、血沉加快等指标恶化，表示SLE活动。

　　四、SLE治疗原则

　　目前尚无根治方法，但通过正规治疗可以使病情得到完全缓解、治疗原则中包括去除诱因、环磷酰胺是临床上最为常用的免疫抑制剂之一、重症患者可行激素冲击治疗。

　　（一）轻型

　　SLE症状轻微，无重要内脏损害，以关节肌肉疼痛为主用非甾体抗炎药；以皮肤损害为主可用抗疟药。上述药无效可用小量糖皮质激素。

　　（二）重型狼疮

　　重症系统性红斑狼疮的治疗方案包括糖皮质激素的冲击治疗、免疫抑制剂的冲击治疗和联合应用、大剂量应用丙种球蛋白等，当患者正规治疗效果不佳，血清中自身抗体滴度很高时可辅以免疫净化治疗，有助于在短期内控制病情。

　　SLE病情严重、SLE病情活动程度较高及实验室检查明显异常，按病情需要可用下列药物治疗。

　　1.糖皮质激素：对合并肾损的重型系统性红斑狼疮首选糖皮质激素；不甚严重者用较大剂量泼尼松，规律用药。未见效者，宜及早加细胞毒类药物。用皮质激素时注意其副作用。

　　2.甲基泼尼松龙（MP）冲击：病情严重者使用。

　　3.细胞免疫抑制药包括环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等。

　　（1）其中以CTX使用最广泛。适用于重症的SLE，尤其是狼疮肾炎。常与泼尼松合用，加强疗效，使强的松易于减量，保护肾功能。当前治疗狼疮常用CTX冲击比口服疗效好，用药需注意毒性如损伤肝、抑制骨髓及性腺功能。

　　（2）对中等度严重病例可以激素联合硫唑嘌呤治疗。

　　（3）泼尼松可联合环孢素，短期用药，用药应定期查血中浓度。注意肝、肾毒性，高血压及高血钾等副作用。对常用泼尼松与CTX治疗无效，或有禁忌证者才考虑用本药。

　　（4）近年报道霉酚酸酯（骁悉）对难治性SLE有效，该药是一种新型免疫抑制药。

　　4.其他治疗

　　（1）IgG静脉滴注：适用于危重难治狼疮并发严重感染，是一种强有力辅助治疗。

　　（2）中医中药可作辅助治疗。

　　（三）急性暴发性危重SLE治疗：急性暴发性狼疮或有多脏器损害时选用皮质激素。

　　1.甲基泼尼松龙（MP）冲击：适用于急性暴发性危重SLE，如急性肾功能衰竭、神经精神狼疮的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血。用药注意副作用。

　　2.血浆置换：适用于MP冲击与CTX冲击均不能控制活动病变者。血浆交换同时联合应用泼尼松与CTX。

　　3.SLE肾损害终末期需行血液透析。

　　（四）一般治疗

　　包括心理、并发症、避免应用诱发狼疮的药物。

　　（五）缓解期治疗

　　病情控制后，需接受长期维持性治疗。

　　（六）预防康复措施:避免妊娠；避免应用肾损害药物，如阿米卡星（丁胺卡那霉素）及磺胺类药物；避免使用甲基多巴、肼苯哒嗪之类降压药；定期门诊随访。