慢性淋巴细胞白血病——职业病主治医师考试辅导资料

　　一、定义

　　慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种低度恶性的小淋巴细胞疾病。在北美和欧洲是常见的白血病亚型，而在东亚国家比较少见。CLL的特征是成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾中积聚。大多数CLL来源于B淋巴细胞，共同表达CD5。由于CLL与小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）在细胞形态学、免疫表型和细胞遗传学上的变化相似，2001年，WHO分类中将两者合为同一亚型，即SLL/CLL，归属于外周B淋巴细胞肿瘤。

　　二、临床表现

　　患者多系老年，男性略多于女性，90%的病人在50岁以上发病。起病缓慢，早期往往无自觉症状，淋巴结肿大常首先引起患者注意。当出现临床症状时，可以表现为食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。常见的体征是淋巴结肿大和脾肿大，肝轻度肿大。肿大的淋巴结压迫可出现相应的症状。晚期病人可出现贫血，血小板减少、皮肤粘膜紫癜。由于免疫功能减退，常易感染。约8%患者发生自身免疫性溶血性贫血。

　　三、实验室检查

　　1.血象

　　CLL最突出的变化是外周血白细胞计数增多，以小淋巴细胞增多为主。白细胞>10×10⁹g/L，超过100×10⁹g/L者并不少见。淋巴细胞＞50%，绝对值≥5×10⁹/L，中性粒细胞比值降低。随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。如有自身免疫性溶血性贫血，则抗人球蛋白试验医学|教育网搜集整理往往呈阳性。

　　2.骨髓

　　显示有核细胞增生活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系和巨核系细胞均减少，有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。 3.淋巴结活检

　　淋巴结组织学特征是小淋巴细胞浸润。偶见大淋巴细胞，导致假滤泡结构的出现。

　　4.免疫分型

　　淋巴细胞具有单克隆性。B细胞者，CDl9+，D20+，CD5+。

　　5.染色体

　　约50%患者有染色体异常。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　临床出现乏力，消瘦，或有贫血，出血。可有淋巴结，肝脾肿大等体征。外周血白细胞大于10×10⁹g/L，淋巴细胞比例大于50%，绝对值大于5×10⁹g/L并持续四周以上，骨髓中淋巴细胞≥40%。排除病毒、结核和伤寒等引起的反应性淋巴细胞增多，幼淋巴细胞白血病，多毛细胞白血病等即可诊医学|教育网搜集整理断慢性淋巴细胞白血病。

　　需与下列疾病相鉴别：

　　①感染引起的反应性淋巴细胞增多，是暂时性的，随感染控制，淋巴细胞计数恢复正常。

　　②淋巴瘤转化为淋巴细胞白血病，具有淋巴瘤的病史，病理活检可助诊断。

　　③幼淋巴细胞白血病，发生于老年人，但病程较CLL为急，脾肿大更明显，白细胞计数往往很高，血和骨髓涂片上有较多的带核仁的幼淋巴细胞。此外，其细胞表面免疫学标志与CLL不同。

　　④多毛细胞白血病，该种细胞在光镜和电镜下呈医学|教育网搜集整理多毛状，电镜下可见板层体结构，并有相应的免疫学标记。

　　五、治疗

　　1.化疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁），6～12mg/d，1～2周后减为2～6mg/d，对C期患者可合用泼尼松10～20mg/d。环磷酰胺50～100mg/d。嘌呤类似物：氟达拉滨，抑制腺苷脱胺酶作用，CR率50%～90%。

　　2.放疗：仅用于淋巴结肿大出现压迫症状或化疗疗效不佳者。

　　3.生物治疗：单克隆抗体常与化疗联合应用。抗CD20单克隆抗体是目前应用最广泛的单克隆抗体。