慢性白血病——职业病主治医师考试辅导资料

　　白血病是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增殖聚集，并可浸润全身器官和组织，而正常造血受抑制。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病和慢性白血病。

　　一、典型病例的临床特点

　　1.各年龄都可发病，以中年最多，起病缓慢。

　　2.肝脾肿大以脾大最突出，可呈巨脾。

　　3.白细胞显著增高，常＞20×10⁹/L，WBC极度增高时（＞200×10⁹/L）可发生“白细胞淤滞症”。血象分类粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。

　　4.骨髓增生明显至极度活跃，粒/红明显增高，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多。原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。

　　5.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。

　　6.Ph染色体及BCR/ABL融合基因阳性。

　　二、Ph染色体及分子生物学标记

　　90%以上病人白血病细胞中有Ph染色体，t（9；22）（q34；q11），9号染色体长臂上c-abl 原癌基因易位到22号染色体长臂的断裂点集中区BCR，形成bcr/abl融合基因。其编码的蛋白为P210，在慢粒白医学|教育网搜集整理血病发病中起重要作用。

　　三、临床分期

　　可分为三期。

　　（一）慢性期

　　病情稳定。

　　（二）加速期

　　发热，体重下降，脾进行性肿大，逐渐出现贫血和出血。慢性期有效的药物失效。嗜碱粒细胞增高＞20%，血或骨髓细胞中原始细胞＞10%。除Ph染色体又出现其他染色体异常。

　　（三）急变期

　　临床表现同急性白血病。骨髓中原始细胞或原淋幼淋＞20%，一般为30%～80%；骨髓或血中原粒细胞＋早幼粒细胞≥30%；出现髓外原始细胞浸润。慢粒急变多数为急粒变，也可转为急淋，少数转为医学|教育网搜集整理M4、M5、M6、M7。

　　四、诊断及与类白血病反应鉴别要点

　　（一）诊断

　　根据脾大、血液学改变、Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性可作出诊断。

　　（二）与类白血病反应鉴别要点

　　1.常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。

　　2.脾大不如慢粒显著。

　　3.WBC可达50×109/L。嗜酸、嗜碱性粒细胞不增多，中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒。RBC、BPC大多正常。

　　4.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）反应增强。

　　5.Ph染色体阴性。

　　6.病因消除后，类白血病反应可消除。

　　五、治疗

　　（一）化学治疗

　　羟基脲：周期特异性抑制DNA合成，起效快，但维持时间短，为当前慢性期首选化疗药物。

　　干扰素α（INF-α）：起效慢，部分病人Ph染色体阳性细胞减少。

　　（二）骨髓移植

　　异基因骨髓移植是目前根治慢粒最有效的方法。45岁以下病人有HLA相合同胞供髓者慢性期缓解后尽早进行，疗效最好。加速期、急变期或第二次缓解期疗效差。年轻者疗效佳。