急性白血病——职业病主治医师考试辅导资料

　　白血病是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增殖聚集，并可浸润全身器官和组织，而正常造血受抑制。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病和慢性白血病。

　　一、临床表现

　　起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜、拔牙后出血起病。

　　（一）贫血

　　常为首发表现，进行性加重。

　　（二）发热

　　白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。

　　（三）出血

　　可发生于全身各部，M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。

　　（四）器官和组织侵润的表现

　　1.淋巴结和肝脾肿大多见于ALL。

　　2.骨和关节疼痛和压痛，常有胸骨中下段压痛。

　　3.粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病。

　　4.齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见。

　　5.中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL，常为髓外复发的主要根源。

　　6.睾丸浸润多见于ALL，为仅次于CNS-L的髓外复发根源。

　　图1-2 急性单核细胞白血病患者的牙龈肿胀和外周血象中的原始单核细胞

　　二、血象和骨髓象特征

　　（一）血象

　　白细胞可升高、正常或降低。超过100×10⁹/L，称为高白细胞性白血病；有的白细胞计数正常或减少，低者可低于1.0×10⁹/L，称为白细胞不增多性白血病。外周血分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。

　　（二）骨髓象

　　骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞≥30%，可出现裂孔现象。少数病人呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于ANLL。

　　急性淋巴细胞白血病以原始和幼稚淋巴细胞为主。伴有形态异常，如细胞核形态不规则，可有凹陷、折叠、切迹及裂痕，核染色质呈泥浆状或咖啡色颗粒状，核仁大，胞质内有空泡，这医学|教育网搜集整理类细胞称为副原始淋巴细胞或Rieder细胞，成熟淋巴细胞较少见。退化细胞明显增加，蓝细胞（涂抹细胞）多见，这是急淋的特征之一。

　　急性非淋巴细胞白血病细胞大小不一，一般直径为15-30m，外形常呈椭圆形或不规则。胞核略小，常偏向一侧，有的可见双核，核染色质疏松，有明显核仁1-3个，有的被颗粒遮盖而不清楚。胞质丰富，染蓝色 或灰色，含多量大小不等的嗜苯胺蓝颗粒，紫红色而密集，多分布于胞质的一端、核周围或遮盖胞核。有的胞质可分为内外两层，于细胞边缘部位的外胞质层颗粒稀少或无颗粒。有的胞质含短而粗的Auer小体，几条、十几条或几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆样，称为“柴捆细胞”，是急非淋的特点。

　　三、FAB和MICM分类及诊断要点

　　（一）FAB分型

　　1.ALL分为三个亚型

　　（1）L1型：以小细胞为主，大小一致。

　　（2）L2型：以大细胞为主，大小不一。

　　（3）L3型：以大细胞为主，大小均一，胞浆内有许多空泡。

　　2.ANLL分为八个亚型

　　（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）：光镜下类似L2细胞，MPO（＋），CD33或CDl3等髓系标志可呈阳性，有时CD7、TdT可阳性。

　　（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓中原始粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上，至少3%细胞MPO（＋）。

　　（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：骨髓中原始粒细胞占非幼红细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。

　　（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，≥30%。

　　（5）M4（急性粒-单核细胞白血病）：骨髓原始细胞在非红系细胞中＞30%，各阶段粒细胞占30%～80%，单核细胞＞20%。

　　（6）M5（急性单核细胞白血病）：骨髓中各阶段单核细胞在非红系细胞中≥80%，原单≥80%为M5a.,＜80%为M5b。

　　（7）M6（急性红白血病）：骨髓中非红系细胞中原始细胞≥30%，幼红细胞≥50%。

　　（8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓中原巨核细医学|教育网搜集整理胞≥30%。

　　（二）MICM分型

　　细胞形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）、分子遗传学（M）相结合的分型。

　　1.M，即FAB分型。

　　2.根据白血病细胞表面免疫学标志进行的分型

　　B-ALL：c/m CD22、CDl9、HLA-DR；

　　T-ALL：c/m CD3、CD7；

　　ANLL：MP0、CDl3、CD33、HLA-DR。

　　3.C，白血病常伴有染色体改变医学|教育网搜集整理。

　　4.M，染色体改变引起基因特异变化。

　　四、细胞化学染色在分型中的意义

　　（一）过氧化物酶（POX）

　　AML（＋～＋＋＋），ALL（－），急性单核细胞白血病（－～＋）。

　　（二）糖原（PAS）反应

　　AML（一）或（＋），弥漫性淡红色；ALL（＋）成块状或颗粒状，急性单核细胞白血病（－）或（＋），弥漫性淡红色或颗粒状。

　　（三）非特异性酯醣（NSE）

　　AML（－）或（＋），不被NAF抑制；ALL（－）。急性单核细胞白血病（＋），被NAF抑制。

　　（四）中性粒细胞碱性磷酸酶

　　AML减少或（－）；ALL增加；急性单核细胞白血病正常或增加。

　　表1 四种常见类型白血病的细胞特殊染色结果

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　　细胞学特征　　　　L1　　　　　　L2　　　　　　　L3

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　　细胞大小　　　小细胞为主，　大细胞为主，　　大细胞为主，

　　　　　　　　　大小较一致　　大小不一致　　　大小较一致

　　核染色质　　　较粗，结构　　较疏松，结　　　细点状，均匀

　　　　　　　　　较一致　　　　构较不一致             -

　　核形　　　　　规则，偶有　　不规则，凹　　　较规则

　　　　　　　　　凹陷或折叠　　陷或折叠                -

　　核仁　　　　　小而不清楚　　清楚，1个或　　 明显，1个或多个

　　　　　　　　　少或不见　　　多个　　　　　　呈小泡状

　　胞质量　　　　　少　　　　　不定，常较多　　较多

　　胞质嗜碱性　　轻或中度　　　不定，有些细　　深蓝
　　　　　　　　　-　　　　　　　-　　　　　　　胞深染
　　胞质空泡　　　不定　　　　　不定　　　　　　常明显，蜂窝状
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　　α-NAE: α-醋酸萘酚酯酶染色， AS-D NAE：醋酸AS-D萘酚酯酶染色，α-NBE：α-丁酸萘酚酯酶染色

　　五、治疗原则

　　（一）一般治疗

　　防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病、维持营养。

　　（二）化疗

　　早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。

　　完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。其标准：（1）骨髓象：原始细胞+早幼粒细胞≤5%，红系、巨核正常。（2）血象：Hb≥100g/L（男），或≥90g/L（女和儿童），WBC正常，中性粒细胞绝对值≥l.5×10⁹/L，BPC≥100×10⁹/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。（3）相关的症状及体征消失。PR为1～2项未达标，NR为三项均未达标。

　　六、常用化疗方案

　　（一）ALL

　　VP（长春新碱、泼尼松），儿童缓解率80%～90%，成人50%。成人常用VDP（VP＋柔红霉素）或VDLP（VDP＋左旋门冬酰胺酶）。

　　（二）ANLL

　　标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素＋阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉酯碱＋阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式维甲酸和／或砷剂治疗。

　　七、CNS-L防治

　　大剂量甲氨蝶呤化疗，甲氨蝶呤鞘内注射。此外可用颅脑脊髓放射治疗。

　　八、骨髓移植指征

　　异基因骨髓移植适应证为：第一次完全缓解期，有HLA相合供者的成人ALL，高危型儿童ALL，除M3之外的ANLL。病人年龄50岁以下。如无合适供髓者可选择自体骨髓移植或自体外周血干细胞移植。