肾病综合征——职业病主治医师考试辅导资料

　　肾病综合征是肾小球疾病病人常见的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。任何年龄均可发生，男性病人多于女性。系由多种病因、不同发病机制致多种不同病理类型的肾小球病变引起。

　　一、诊断标准

　　1.尿蛋白定量超过3.5g/d。

　　2.血浆白蛋白低于30g/L。

　　3.水肿。

　　4.高脂血症。

　　其中1、2两项为诊断所必需，为主要诊断依据。

　　二、病理类型和临床特点

　　（一）微小病变肾病

　　微小病变肾病好发于儿童（占儿童肾病综合征的80%左右），临床主要表现为突发的大量蛋白尿和低蛋白血症，可伴有高脂血症和水肿。血尿和高血压少见。60岁以上的患者中，高血压和肾功能损害较为多见。

　　本病的发病机制尚不清楚，可能与T细胞功能紊乱有关。从微小病变肾病患者获得的T淋巴细胞体外培养可产生导致肾小球通透性增高的因子，将其注入动物体内会引起肾小球细胞足突广泛融合。光镜下肾小球没有明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光阴性。电镜下的特医学|教育网搜集整理征性改变是肾小球脏层上皮细胞的足突融合。

　　本病大多数对激素治疗敏感（儿童约为93%，成人约80%），一般使用10—14天开始利尿，蛋白尿在数周内转阴，但容易复发。长期反复发作或大量蛋白尿未能控制，则需注意病理类型的改变，如系膜增生性肾炎或局灶性节段性肾小球硬化。此外，5%左右的儿童患者会表现为激素抵抗，应积极寻找抵抗的原因并调整治疗方案。

　　（二）系膜增生性肾小球肾炎

　　系膜增生性肾小球肾炎是我国原发性肾病综合征中常见的病理类型，约占30%，显著高于欧美国家（约占l0%）。本病好发于青少年，男性多见。多数病人起病前有上呼吸道感染等前驱感染症状，部分病人起病隐匿。临床主要表现为蛋白尿或（和）血尿，约30%表现为肾病综合征。

　　病理特征是光镜下可见系膜细胞和细胞外基质弥漫增生，可分为轻、中、重度。根据免疫荧光结果可分为IgA肾病（单纯IgA或以IgA沉积为主）和非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM沉积为主），常伴有C3的沉积，在肾小球系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下可见系膜区有电子致密物沉积。

　　轻度系膜增生性肾小球肾炎是肾病综合征中较轻的病理类型，对单用激素的治疗反应相对较好，初治应首先单用激素，对于激素依赖型和激素抵抗型的病例可加用细胞毒药物。

　　多数病人对激素和细胞毒药物有良好的反应，50%以上的病人经激素治疗后可获完全缓解。

　　其治疗效果与病理改变的轻重程度有关，病理改变轻者疗效较好，病理改变重者则疗效较差。

　　（三）局灶性节段性肾小球硬化

　　局灶性节段性肾小球硬化以青少年多见，男性多于女性。起病较为隐匿，临床主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征。多数病人伴有血尿，部分病人出现肉眼血尿；病情较轻者也可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿。上呼吸道感染或其他诱发因素可使临床症状加重。多数病人确立诊断时常伴有高血压和肾功能损害，且随着病情的进展而加重。部分病例可由微小病变肾病转变而来。

　　病理特征是光镜下肾小球病变呈局灶性、节段性分布，以系膜基质增多、血浆蛋白沉积及球囊粘连为主要表现，可伴有少量系膜细胞增生，同时伴有相同肾单位肾小管萎缩和肾间质纤维化。免疫病理可见IgM和C3在肾小球病变部位呈团块状沉积。电镜下可见系膜基质增多，病变部位电子致密物沉积，肾小球上皮细胞广泛足突融合。

　　本病对激素和细胞毒药物治疗的反应性较差，疗程要较其他病理类型的肾病综合征适当延长，但激素治疗无效者达60%以上。本病的预后与激素治疗的效果及蛋白尿的程度密切相关。

　　激素治疗反应性好者，预后较好。

　　（四）膜性肾病

　　好发于中老年人，男性多见，发病的高峰年龄是50—60岁。是欧美国家成人常见的肾病综合征病理类型，我国则并不常见。膜性肾病起病较隐匿，可无前驱感染史。70%—80%的患者表现为肾病综合征。在疾病初期可无高血压。大多数病人肾功能正常或轻度受损。动静脉血栓的发生率较高，其中尤以肾静脉血栓最常见（约为10%—40%）。肾脏10年存活率约为65%。

　　膜性肾病光镜下的特征性表现是肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚。免疫病理特征表现是免疫球蛋白和补体围绕毛细血管壁或基底膜弥漫颗粒样沉积，其中以IgG的强度最高，也可有IgA和IgM的沉积。电镜下可见基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合。

　　影响预后的因素有：持续大量蛋白尿、男性、年龄50岁以上、难于控制的高血压、肾小管萎缩和间质纤维化。如合并新月体形成和（或）节段性硬化时，预后更差。

　　部分膜性肾病患者有自然缓解倾向，约有25%患者会在5年内自然缓解。激素和细胞毒药物治疗可使部分病人缓解，但长期和大剂量使用激素和细胞毒药物有较多的毒副作用，因此必须权衡利弊，慎重选择。I期膜性肾病以对症降尿蛋白为主。此外，适当使用调脂药和抗凝治疗。

　　（五）系膜毛细血管性肾小球肾炎

　　又称为膜增生性肾小球肾炎。本病好发于青少年，男女比例大致相等。半数病人有上呼吸道的前驱感染病史。50%的病人表现为肾病综合征，30%的病人表现为无症状性蛋白尿，常伴有反复发作的镜下血尿或肉眼血尿。20%—30%的病人表现为急性肾炎综合征。高血压、贫血及肾功能损害常见，常呈持续进行性发展。75%的患者有持续性低补体血症，是本病的重要特征。

　　本病的病理特点是光镜下可见系膜细胞及系膜基质的弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，肾小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查可见IgG、C3呈颗粒状沿基底膜和系膜区沉积。电镜下可见电子致密物沉积于系膜区和内皮下。

　　本病目前尚无有效的治疗方法，激素和细胞毒药物仅在部分儿童病例有效，在成年人对激素无效，联合细胞毒药物效果不理想。有学者认为使用抗凝药，如双嘧达莫、阿司匹林等对肾功能有一定的保护作用。本病预后较差，病情持续进行性发展，约50%的病人在10内发展至终末期肾衰竭。肾移植术后常复发。

　　三、临床表现及实验室检查

　　（一）水肿

　　主要由于低白蛋白血症致血浆渗透压降低，造成全身性水肿。水肿可从晨起眼睑、活动后下肢开始，以后延及全身，水肿严重的病人，常合并有胸水、腹水，病人多有少尿。

　　肾病性水肿主要由于长期大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压下降，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素一血管紧张素一醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可进一步加重水钠潴留、加重水肿。

　　（二）蛋白尿

　　由于各种类型的肾小球病变致每天有大量的蛋白质从尿中丢失，以白蛋白丢失为主亦可有大分子的球蛋白等丢失。大量蛋白尿系由于肾小球基底膜通透性增加致其滤过屏医学|教育网搜集整理障作用减退引起，它是产生其他临床症状的基础。病人可发现尿中泡沫增多。

　　（三）低白蛋白血症

　　由于尿中持续排出大量蛋白，致病人处于负氮平衡（即蛋白质的出量大于人量）造成血浆白蛋白降低，又由于胃肠道黏膜水肿致食欲减退蛋白质入量不足，吸收不良更加重低白蛋白血症。血中α2和β球蛋白增高。尿中免疫球蛋白、抗凝及溶纤因子等成分的丢失亦致病人免疫力低下，易发生感染、高凝状态等而引起并发症。

　　（四）高脂血症和脂尿

　　低白蛋白血症时，肝脏合成白蛋白和脂蛋白均增加，脂蛋白的分解及外围利用减弱致高胆固醇、高甘油三酯血症，血清中低及极低密度脂蛋白浓度增加，易促使心血管合并症。病人尿中可出现双折光脂质。

　　（五）尿常规检查

　　除大量蛋白外，尿沉渣可见红细胞及各种管型。

　　（六）高血压及肾功能损害

　　不同病因引起的肾病综合征有些病人可以出现不同程度的高血压及肾功能损害。血液中尿素氮和肌酐升高。

　　四、继发性肾病综合征的原因及主要特点

　　不同年龄发生继发性肾病综合征的原因不完全相同。

　　（一）青少年继发性肾病综合征的原因及特点

　　1.过敏性紫癜肾炎 好发于青少年。有典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多于上述症状出现后四周内发现血尿（镜下或肉眼），血尿可以是持续性或为一过性，伴不同程度的蛋白尿甚至表现为肾病综合征。诊断中应注意询问有无过敏及皮疹病史，注意皮肤改变。肾活检免疫病理检查以lgA沉积为主。

　　2.系统性红斑狼疮肾炎 好发于青壮年女性。是一种自身免疫性病。有多系统受累的表现。常表现为发热，皮肤损害，关节痛，心血管、呼吸系统、血液系统及肾脏等异常。亦有以肾脏受累为首发或突出表现者。肾脏受累病理变化可轻可重，故临床上亦有多样化表现。轻者只表现为蛋白尿，也可表现为肾病综合征，严重者可有少尿、无尿、肾功能急剧恶化表现为急进性肾炎。免疫学检查的特殊所见如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低，有诊断意义，肾活检有助于病理分型及制订治疗方案。

　　3.乙肝病毒相关肾炎 可发生在任何年龄，但在年轻人中多见。乙型肝炎病人同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。

　　（二）中、老年继发性肾病综合征的原因及特点

　　中、老年继发性肾病综合征以糖尿病肾病、肾淀粉样变及骨髓瘤多见。

　　1.糖尿病肾病：临床上糖尿病。肾病多见于病程10年以上的糖尿病病人，故肾病多发生在中老年。最早临床表现是水肿和蛋白尿。从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断。

　　2.肾淀粉样变：是一种全身性疾病。肾脏受累进展多缓慢，肾活检有肾内淀粉样物质沉积。多年后出现临床表现，主要为持续性蛋白尿，病变严重者蛋白尿可达20g/d，大部分表现为肾医学|教育网搜集整理病综合征。肾外表现在原发性淀粉样变病人可有巨舌、消化道及心脏受累等表现。继发性淀粉样变常发生在慢性化脓性感染性疾病、结核、恶性肿瘤等，此时肾脏受累的表现常被原有的疾病所掩盖，直到出现肾病综合征才能发现。

　　3.骨髓瘤性肾病：系好发于中老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。临床上以骨、造血系统、肾损害为突出表现。病人有骨痛、扁骨X线片常可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性，骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的15%以上。因多种因素引起肾脏损害，大部分表现为肾小管功能受损，亦可表现为肾病综合征。这些特征性临床表现有助于鉴别诊断。

　　五、糖皮质激素的应用

　　（一）糖皮质激素治疗作用机制

　　通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善。肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。

　　（二）糖皮质激素的使用原则

　　1.开始用量要足

　　常用药物是泼尼松，1mg/kg·d，常用量为每日40～60mg清晨顿服。

　　2.足量用药时间要够长

　　视病情及初治或复治者决定足量用药时间，一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。

　　3.治疗有效者要缓慢减药

　　足量用药有效，用药时间够长且病情稳定病人，可每2周减药1次，每次减少原用药量的10%～20%。当减到每日用药量为20mg左右时应更加缓慢减少每日的用药量，每日或隔医学|教育网搜集整理日减少半片即2.5mg。总之，每日用药量越少，减药量越少，速度越慢。总疗程一般不少于1年，有的病人须应用更长时间。

　　（三）糖皮质激素治疗后的反应

　　病人用药后可出现三种不同结果：

　　1.激素敏感用药后病情缓解。

　　2.激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。

　　3.激素无效。

　　以上第2及第3情况可以加用或改用其他免疫抑制药物以提高疗效。对于肝功能异常者，应改用等量泼尼松龙。个别病人可能需要静脉用药。

　　（四）糖皮质激素的副作用

　　长期应用激素的病人易发生感染（一般细菌和结核杆菌）、药物性糖尿、骨质疏松（个别病人有股骨头坏死）、肥胖、高血压等，应密切观察，及早发现，及时处理。

　　六、免疫抑制剂及其他治疗

　　（一）细胞毒药物

　　常与糖皮质激素合用以缓解病人对激素的依赖或与激素共同起到治疗作用。一般不单独应用。

　　1.环磷酰胺

　　肝功能无异常者常选用。用量为12mg/kg·d，每日1～2次或隔日静脉注射200mg。累积用量为6～8g。用药期间注意观察末梢血象（骨髓抑制）及肝功能（中毒性肝损害），特别是在开始用药后的7～10天。此外还可引起脱发（可逆性）、性腺抑制、恶心等胃肠道反应，个别病人可发生出血性膀胱炎。

　　2.盐酸氮芥

　　对肝功能异常、肾功能正常或青年男性病人可选用。首次用药量为1mg，于晚间睡前从静脉点滴的三通管注入，以后每日或隔日加量1毫克直至用药量达5mg则不再加量，以后可隔日或每周2次用药1次。每次用5mg，直到累积用药量达每千克体重1.5～2mg（总用药量约80～100mg）停药。药物的副作用为明显的胃肠道反应，有骨髓抑制作用，药物局部刺激作用强，如漏在血管外可引起局部坏死。目前应用较少，但对某些病人有较好疗效。

　　3.苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱等 用于单纯糖皮质激素疗效不佳或依赖者亦有应用，但疗效较差。

　　（二）环孢素A及霉酚酸酯

　　直接对抗辅助性T细胞。霉酚酸酯抑制淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，可以作为二线免疫抑制药物，对于个别难治性肾病综合征病人可考虑试用，但仍须密切观察其副作用如骨髓抑制及消化道反应等，用药前应慎重权衡利弊。

　　（三）一般及对症治疗

　　严重水肿病人应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄入量1～3g）。蛋白质摄入量每日每千克体重1g优质蛋白，热量要充分。适当利尿。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂等均有减少尿蛋白的报道，可以起到延缓肾功能恶化的作用，对有高血压的肾病综合征病人亦有治疗效果。

　　七、并发症的防治

　　肾病综合征病人的治疗效果和预后与并发症的发生与否有密切联系，故应积极防治。

　　（一）感染

　　肾病综合征病人体内各种蛋白质从尿中丢失致病人免疫功能降低。糖皮质激素及免疫抑制剂的应用更使病人易发生感染。但预防性抗菌药物的应用对病人无益且可诱发真菌二重感染故不宜应用。应从生活、环境各方面保护病人并密切观察病情及时发现感染，并应用强有力而无肾毒性的抗菌药物治疗。

　　（二）血栓和栓塞合并症

　　肾病综合征病人发生肾静脉血栓形成及系统性血管血栓及栓塞合并症并非少见。大量利尿和血浆胶体渗透压降低可致血容量不足，有关凝血及溶纤因子的丢失及高脂血症等均为不利因素，当血浆白蛋白低于20g/L时提示有高凝状态，应给予抗凝治疗。

　　（三）急性肾功能衰竭

　　极少数肾病综合征病人可出现急性肾功能衰竭，这可能与有效血容量不足、肾毒性药物的使用及特发性因素等有关。及时正确地处理大多数病人可以恢复。除一般支持疗法外必要时可采取血液透析治疗以维持生命并有益于肾脏病变的恢复。

　　（四）脂肪代谢紊乱致心血管合并症

　　肾病综合征病人除高血压外，脂质代谢紊乱也是促进心血管病变的危险因素。可采用中、西药物期望纠正血脂异常，但在肾病综合征未得到缓解前很难有明显效果。