慢性肾衰竭——职业病主治医师考试辅导资料

　　慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现肾功能不全发展到最终的统一性结局。

　　一、各系统临床表现

　　（一）水、电解质酸碱平衡失调

　　1.水

　　慢性肾衰竭病人可有水潴留但也有脱水者。肾小管浓缩功能受损时，病人可有夜尿增多，排出的是低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。总之慢性肾衰竭病人对水的调节能力很差，要密切观察病人液体出入量及病情变化，以作出适当的处理。

　　2.钠

　　正常肾脏有保存钠的功能。当肾功能受损时此功能亦受影响，故对慢性肾衰竭病人除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。

　　3.钾

　　晚期肾衰竭病人多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等病人，可以出现致命的高钾血症。

　　4.钙磷平衡失调

　　慢性肾衰竭病人排磷减少致血磷升高，肾脏产生活性维生素D 3的功能减退，均致血钙降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。

　　5.镁

　　当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有纳差、嗜睡等表现，故要注意与慢性肾衰竭的非特异表现鉴别。

　　6.酸碱平衡失调

　　肾功能减退排出酸性物质减少、肾小管泌氢、泌NH4⁺能力下降致血浆中HC03–浓度下降出现代谢性酸中毒。当酸中毒时体内多种酶活性受抑制时，病人可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。

　　（二）消化系统

　　慢性肾衰竭病人最早出现的症状经常是在消化系统。通常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐等。病人口中有异味。可有消化道出血。

　　（三）心血管系统

　　大部分慢性肾衰竭病人有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也有血浆肾素增高所致。高血压、高血脂及尿毒症毒素等的综合作用，病人可有尿毒症性心肌病，可以出现心力衰竭心律失常。晚期或透析病人可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展；病人可因冠心病而致命。

　　（四）血液系统

　　慢性肾衰竭病人血液系统有多种异常。有程度不等的贫血，多为正常细胞正色素性贫血。引起贫血的主要原因是受损害的肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。尿毒症病人血浆中存在的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素也是造成其贫血的原因。病医学|教育网搜集整理人末梢血白细胞和血小板的数目变化不大，但其功能受损，所以病人易发生感染并有出血倾向（与凝血机制异常亦有关系）。

　　（五）神经、肌肉系统

　　慢性肾衰竭病人早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展病人表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，病人可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。

　　（六）肾性骨营养不良

　　表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。病人可有骨酸痛、甚至发生自发性骨折。早期靠骨活检明确诊断。此种骨病与缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中毒等因素有关。

　　（七）呼吸系统

　　慢性肾衰竭病人有代谢性酸中毒时呼吸深而长，水潴留和心力衰竭可以出现肺水肿；还可以有尿毒症肺，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎等因素有关。

　　（八）内分泌系统

　　慢性肾衰竭病人表现有多种内分泌功能受损。表现为：①肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D 3减少致肾性骨病、肾脏本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素。②病人有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。

　　（九）代谢素乱

　　慢性肾衰竭病人的蛋白质氨基酸、脂肪、碳水化合物代谢均不正常。病人总体蛋白分解大于合成造成严重的蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。有高脂血症主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高。病人空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素医学|教育网搜集整理靶组织反应受损有关。

　　（十）其他

　　慢性肾衰竭病人多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。这些病人整体各个方面的异常，使其更易发生感染并危及生命。

　　二、非透析疗法的原则和内容

　　慢性肾脏病病人一旦发生肾功能减退，无论其原来的病因是什么，也不论其原发病是否已经稳定，如前所述病人的肾功能均会不断的进展恶化表现其不可逆的特点。非透析疗法的目的就是为了延缓、停止早中期慢性肾功能不全病人肾功能的进一步恶化。目前此种疗法亦作为维持性透析病人的辅助治疗。其内容包括以下几个方面：

　　1.营养治疗

　　要保证病人每天有足够的热入量，每天每千克体重30～40kcal。有足够的热入量才可保证不会出现蛋白质的过多分解。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。当病人血肌酐增高达176.8μmol/L（2mg/dl）时，每天每千克体重蛋白质入量为0.6g，其中优质（动物）蛋白质入量应占50%。对血肌酐增高更多的病人，蛋白质入量应再减少。为了维持其体内蛋白质不致过度分解，可加用必需氨基酸、a-酮酸和a-羟酸。水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D应给以补充。

　　2.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒

　　在无水、钠潴留及高血压的病人，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。慢性肾功能不全病人常有高血钾，应积极处理。当血钾＞5.5mmol/L时，可用降钾树脂口服。病人如有酸中毒亦应积极纠正。

　　3.控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压

　　高血压促进肾小球硬化，所以对肾功能不全病人一定要很好的控制其高血压。ACE抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压），故可使用。但如病人血肌酐增高达275～350μmol/L时，或单肾、肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾医学|教育网搜集整理功能恶化，故应慎用或不用。

　　4.清除体内毒性代谢产物

　　口服吸附剂或甘露醇盐水制剂以及中药大黄（或加煅牡蛎、蒲公英煎剂保留灌肠），通过肠道增加毒性代谢产物的排泄。

　　5.其他

　　如前所述慢性肾功能不全病人全身各个方面均受影响，故临床表现多种多样，应密切观察病情给以及时的对症处理。如对贫血病人应用促红细胞生成素治疗，绝大多数病人可取得良好效果。

　　三、透析指征

　　慢性肾衰竭病人透析治疗的目的是为了维持生命。根据医疗及经济条件的不同透析时机尚无统一标准。透析开始过早或过晚对病人均不利。目前多主张当肌酐清除率降低到10ml/min左右时，可开始慢性血液透析。血尿素氮大于28.5mmol/L（80mg/dl），血肌酐大于707＞μmol/L（8mg/dl），有明显代谢性酸中毒、医学|教育网搜集整理高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。