急性心肌梗死的治疗——职业病主治医师考试辅导资料

　　急性心肌梗死的治疗是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于急性心肌梗死的治疗辅导资料，请参考：

　　（一）治疗原则

　　尽早挽救濒临死亡心肌，防止梗死面积扩大；及时发现和处理各种并发症；尽可能保护和维持心脏功能；降低死亡率，防止猝死。

　　（二）院前抢救

　　1.对突发胸痛的病人迅速做出初步诊断，5分钟内紧急拨打120（典型的临床表现和ST段改变可以确定诊断）。

　　2.尽快将病人安全运送到医院，最好直接送到有条件进行直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的医院

　　3.对ST段抬高的患者，可以实施静脉溶栓治疗。

　　（三）住院治疗

　　1.监护和一般治疗

　　（1）短期卧床：卧床3天后床上坐起，一周床边活动医学|教育网搜集整理，2～3周出院。

　　（2）收入监护室（CCU），持续进行心电、血压、呼吸医学|教育网搜集整理及心功能的监测。

　　（3）吸氧，最初几日间断或持续鼻管或面罩给氧。

　　（4）强化护理: 合理饮食、保障睡眠、排便管理、心理辅导、控制体力活动。

　　2.解除疼痛：严重疼痛会使病人烦躁不安，血压增高，心率增快，增加心肌耗氧量，应适当给予镇痛镇静剂，包括：吗啡、哌替啶（度冷丁）、亚冬眠疗法等。

　　3.常规药物治疗

　　（1）抗血小板和抗凝治疗

　　1）阿司匹林首剂300mg + 氯吡格雷首剂300mg

　　2）肝素：溶栓治疗的辅助用药。

　　（2）硝酸酯制剂：对解除心肌缺血性疼痛，有肯定价值，尤其在合并心力衰竭或肺水肿时应用更有意义。

　　（3）b-受体阻滞剂：能够降低室颤发生率，限制梗死面积，缓解疼痛。

　　（4）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂：改善恢复期心肌重构，降低急性心肌梗死的病死率和心力衰竭的发生率，应在心肌梗死发病24小时内应用。

　　（5）他汀类药物：能够稳定动脉粥样硬化斑块，改善内皮细胞功能，应在心肌梗死的早期应用。

　　4.心律失常的治疗

　　（1）室性心律失常

　　1）不进行预防性治疗。

　　2）室性期前收缩和非持续性室速：首选胺碘酮。

　　3）室扑/室颤：立即非同步电复律。

　　（2）窦性心律失常/房室传导阻滞：阿托品、心脏起博治疗。

　　5.心力衰竭的治疗

　　（1）常规心力衰竭治疗手段：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。

　　（2）正性肌力药

　　1）洋地黄制剂：心肌梗死发病的24小时内相对禁忌。

　　2）其它药物：多巴酚丁胺、氨力农、米力农等，可以改善血流动力学，但不能长期使用，因为可以增加死亡率。

　　6.心源性休克的治疗

　　（1）血管加压剂：多巴胺、间羟胺持续静脉滴注，使收缩压维持在90～100mmHg。

　　（2）正性肌力药物：多巴酚丁胺等。

　　（3）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油等静脉滴注。

　　（4）主动脉内球囊反搏术（IABP）：是改善和稳定心源性休克病人血流动力学状态最佳选择。但IABP对血流动力学改善作用大多是暂时的，故应尽早在IABP支持下行冠脉造影及血管再通疗法（PCI）。

　　（5）急诊血运重建术：及早选择PCI是急性心肌梗死合并心源性休克的首选，且为有效的治疗方法，可使闭塞血管开通。血运重建可能打断，由于冠状动脉灌注进行性下降所致的心肌进行性坏死及心功能进行性恶化的恶性循环，降低死亡率。

　　7.急性右室心肌梗死的治疗

　　（1）对下壁心肌梗死要注意心电图相关改变。

　　（2）注意血压变化。

　　（3）谨慎使用血管扩张剂

　　（4）并发右心衰竭

　　1）24小时以内输入液体3000-6000ml，应有胶体液500-1000ml。

　　2）若输入1000-2000ml液体，低血压不见纠正，应适当使用多巴胺和多巴酚丁胺。

　　3）不宜使用利尿剂和血管扩张剂。

　　4）目的：增加右室收缩力，保障机体灌注。

　　8.急性非ST段抬高型心肌梗死的治疗

　　（1）治疗措施与不稳定型心绞痛相同。

　　（2）不主张溶栓治疗（有害无利）。

　　（四）再灌注疗法

　　在发病4-12小时内，给予再灌注治疗可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒临死亡的心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善近期与远期预后，是急性心肌梗死主要治疗手段。

　　1.溶栓疗法

　　（1）理论基础：大多数急性心肌梗死患者，冠状动脉闭塞是由于动脉粥样硬化斑块破裂，致使血栓形成的结果，应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左心室功能，并减低充血性心力衰竭的发生，从而使急性期和长期死亡率下降。

　　（2）适应症

　　1）急性心肌梗死疼痛持续 >30分钟。

　　2）至少两个相邻导联出现ST段抬高≥0.1mV；新出现的完全左束支传导阻滞。

　　3）症状出现时间：最好 <6小时，次之6～12小时，≥12小时依情况定。

　　4）年龄小于75岁，且无使用溶栓剂的禁忌症。

　　（3）绝对禁忌症

　　1）任何时候发生的出血性脑卒中史，或1年内曾发生其它脑卒中史。

　　2）已知的颅内肿瘤。

　　3）活动性内脏出血。

　　4）可疑主动脉夹层。

　　（4）静脉溶栓再通指征

　　1）直接指征（冠状动脉造影-目前采用TIMI的标准，分为4级）

　　0级：无造影剂通过。

　　1级：有造影剂通过病变。

　　2级：造影剂可充盈整根血管，但血流缓慢。

　　3级：造影剂可充盈整根血管，血流正常。为治疗的目标。

　　2）间接指征

　　主要标准：溶栓开始后2小时内，抬高最显著导联的ST段迅速下降≥50%；血清CK-MB峰值前移至发病14小时内或CK峰值前移至发病16小时以内。

　　次要标准：胸痛于溶栓后2～3小时基本消失；溶栓后2～3小时内出现再灌注心律失常。

　　两项次要标准不能单独判断血管再通。

　　（5）溶栓药物：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、单链激酶纤溶酶原激活剂（scu-PA）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA，rt-PA）。

　　2.经皮冠状动脉内介入术（PCI）：

　　（1）最安全、最有效恢复再灌注的手段。

　　（2）溶栓失败以后，还可以进行补救PCI。

　　（3）恢复再灌注的时间是治疗的关键，接诊-PCI的时间应≤120分钟，最好≤90分钟。

　　3.外科冠状动脉旁路手术（CABG）

　　（1）不属于急性心肌梗死常规治疗范围，因为急性期内手术风险明显高于静脉溶栓治疗和PCI。

　　（2）心源性休克，特别是出现严重并发症时（乳头肌断裂、室间隔穿孔、亚急性心脏游离壁破裂），有突出和不可替代的价值。

　　（3）对于冠脉左主干病变及多支复杂病变仍具有一定优势和疗效。