二尖瓣狭窄——职业病主治医师考试辅导资料
二尖瓣狭窄是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于二尖瓣狭窄的辅导资料，请参考：
一、病因
（一）风湿性：最常见，20-40岁，女性多见，多出现于首次风湿热后2年以上。
（二）其他：先天性畸形、老年人二尖瓣环钙化、结缔组织病等极为少见。
二、病理及病理生理
（一）病理：正常二尖瓣口面积约4～6cm2，瓣口面积<2cm2时就有血流动力学障碍。
1.轻度狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2。
2.中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2。
3.重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2。
（二）病理生理
二尖瓣狭窄→左房代偿性扩张、肥厚（左房代偿期）
↓
左房压力升高→肺静脉、肺毛细血管压力升高（左房衰竭期）
↓
肺动脉高压→右心室肥厚、扩张→右心衰竭期
三、临床表现
（一）症状：一般二尖瓣口面积＜1.5cm2开始出现明显症状。
1.左房代偿期：仅有体征，无症状。
2.左房衰竭期：主要表现为肺瘀血症状。
（1）劳力性呼吸困难：为常见的早期表现。
（2）咯血：可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰；亦可有大咯血，是由于支气管静脉曲张破裂所致。
（3）声音嘶哑：见于扩张的肺动脉压迫喉返神经所致。
（二）体征
视诊：二尖瓣面容
触诊：心尖部舒张期震颤杂音
叩诊：二尖瓣型心（梨形心）
听诊：
1.第一心音亢进；
2.肺动脉瓣区第二心音亢进与分裂；
3.二尖瓣开瓣音：隔膜型，瓣膜弹性尚好；
4.心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，递增型，局限（不传导），左侧卧位呼气末更清楚。若伴心房颤动，则无舒张晚期增强。
5.Graham-Steell杂音：肺动脉高压，肺动脉扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，肺动脉瓣区闻及舒张期吹风样杂音。
四、辅助检查
（一）X线检查
1.前后位：心脏肺动脉段膨出及左房扩大呈梨形，称二尖瓣型心。
2.右前斜位：左房扩大致食管受压向后移位。
3.左前斜位：左主支气管上移，严重者右心缘可见双房影像。
4.肺瘀血时可见肺门阴影加重，肺下部血管影减少，上部血管影增多；间质肺水肿时可见Kerley B线。
（二）超声心动图检查：是确诊和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。
1.M型超声：EF斜率降低呈“城墙样”改变，二尖瓣前后叶呈同向运动。
2.二维超声：可显示前后叶瓣膜状态（增厚、缩短、钙化等），并测量二尖瓣口面积。
3.多普勒超声：根据测得的流速计算跨膜压差，判断狭窄的严重程度。
五、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.中青年，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。
2.超声心动图检查明确诊断。
（二）鉴别诊断
1.Austin-Flint杂音。
2.左房粘液瘤：发热、贫血、关节痛、体循环栓塞、杂音随体位改变而变动。
六、治疗原则
（一）内科治疗
1.预防链球菌感染和风湿热。
2.限制体力活动、定期复查。
3.并发症的治疗
（1）心律失常、心力衰竭。
（2）急性肺水肿：原则和处理方法同急性左心衰竭，但是窦性心律时不能使用洋地黄制剂。
（3）大咯血：原则是降低肺静脉压，如坐位、利尿剂、镇静剂等。
（4）预防栓塞：慢性心房颤动、有栓塞史、超声心动图示左医学|教育网搜集整理房血栓者，如无禁忌症，均应长期服用华法林抗凝治疗。
（二）介入性治疗（经皮球囊瓣膜扩张成形术）
为缓解单纯二尖瓣口机械性狭窄的首选方法。其适应症是：风心病单纯二尖瓣中度狭窄者（隔膜型）、无心腔内血栓形成，心功能II、III级。
（三）外科治疗
1.二尖瓣分离术：有闭式分离术与直视分离术。适用于单纯狭窄、无明显瓣膜钙化、瓣叶柔软，无活动风湿者。
2.人工瓣膜置换术：适用于瓣膜病变严重者（瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、无弹性的漏斗型二尖瓣狭窄、或合并明显的关闭不全），分离术后再狭窄者。
