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心绞痛——职业病主治医师考试辅导资料

2009-10-15 16:26 来源:医学教育网     【 】【打印】【我要纠错

  心绞痛是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点,下面是职业病主治医师考试关于心绞痛的辅导资料,请参考:

  一、定 义

  心绞痛指冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主要表现的临床综合征。

  二、病因及发病机制

  (一)病因

  1.冠心病

  (1)冠状动脉粥样硬化

  (2)冠状动脉痉挛伴或不伴冠状动脉狭窄

  (3)冠状动脉微血管病变

  2.其他

  (1)肥厚型心肌病

  (2)严重主动脉瓣狭窄或及关闭不全

  (3)甲亢

  (4)严重贫血

  三、临床表现

  以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛特点为

  (一)部位:胸骨体中上段或心前区,手掌大小范围,界限不很清楚。可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或放射至咽、牙龈、下颌、面颊。

  (二)性质:常为压迫、紧缩等不适感,重症发作时常伴出汗,偶可出现濒死感。

  (三)诱因:发生在劳累或情绪激动的当时,包括饱餐、排便均可诱发。

  (四)持续时间:一般3~5分钟,不超过15分钟。

  (五)缓解方式:劳力性心绞痛发作时被迫医学|教育网搜集整理停止活动或自行停止活动,数分钟左右即可完全缓解。舌下含硝酸甘油1~3分钟即可完全缓解,一般不超过5分钟。

  (六)体征:一般无阳性体征。部分病人发作时可有血压升高,心率增快等。

   四、辅助检查

  (一)心电图检查

  1.静息时心电图:半数以上心电图正常,但静息心电图正常并不能除外冠心病。

  2.发作时心电图:多数病人出现ST段水平或下斜形压低(缺血性ST段改变),发作缓解后恢复;原有T波倒置发作时变直立(伪改善);变异型心绞痛发作医学|教育网搜集整理时心电图常可见有关导联ST段抬高,缓解后ST段回降至等电位。

  3.心电图负荷试验:常用运动负荷试验,增加心脏负担以诱发心肌缺血。一般用次极量运动,以ST水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60~80ms)持续2分钟为阳性标准。禁忌症:急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制的严重高血压等。

  4.动态心电图(Holter):有助于发现无症状性心肌缺血。

  (二)放射性核素检查

  静态及负荷放射性核素心肌灌注显像:可显示心肌缺血的部位、范围。

  (三)冠状动脉造影和心室造影:有创性检查

  1.冠状动脉造影:在目前仍为诊断冠心病最准确的方法,可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态及范围。管腔直径狭窄达70%~75%以上会严重影响冠脉血供,50%~70%者也有一定意义。冠脉造影不仅用于临床诊断也为治疗方法的选择、预后判断提供了极其重要的资料。

  冠状动脉造影的主要指征为:

  (1)胸痛似心绞痛而不能确认者。

  (2)经内科治疗心绞痛仍不能控制者,为明确病变情况,以便选择治疗方法即:经皮腔内冠状动脉介入术(PCI)或旁路移植术(CABG)。

  (3)中老年患者,心脏增大、心力衰竭、心律失常,疑诊冠心病,而无创性检查未能确诊者。

  2.左心室造影:以帮助了解左室收缩及舒张功能。

  五、诊断及分型

  (一)诊断

  依据典型的临床症状及动脉粥样硬化的危险因素,除外其它原因所致心绞痛,诊断即可成立。辅助检查必须结合临床综合分析判断,诊断确有困难时,需行冠状动脉造影。

  (二)心绞痛的诊断分型

  ↗初发

  需O2↑→劳力型心绞痛→稳定*

  ↗ ↘恶化

  ↗ ↗变异型心绞痛:定时发作、持续时间长、发作

  心绞痛→供O2↓→自发型心绞痛 时ST段抬高、心肌酶正常

  ↘ ↘其它:静息型、卧位型、梗死后心绞痛等

  ↘需O2↑、供O2↓→混合型心绞痛

  ↗稳定型

  不稳定型心绞痛的转归

  ↘心肌梗死、猝死

  (三)心绞痛严重度分级

  采用加拿大心脏协会心绞痛的分级,共分为4级。

  Ⅰ级:日常体力活动(如步行和登楼)不受限,仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

  Ⅱ级:日常体力活动轻度受限,快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼,步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山,均引起心绞痛。

  Ⅲ级:日常体力活动明显受限,步行1~2个街区,登楼一层引起心绞痛。

  Ⅳ级:静息时可发生心绞痛。

  六、治 疗:原则为改善冠脉供血和减轻心肌耗氧量,同时治疗动脉粥样硬化。

  (一)发作时治疗

  1.休息:立即停止活动,症状即消失。

  2.药物:发作时立即舌下含服硝酸甘油,1~2分钟起效,30分钟作用消失。不良反应:头痛、面红、心悸等。

  (二)缓解期治疗

  1.一般治疗:控制危险因素、消除诱因等。

  2.药物治疗

  (1)硝酸酯类:扩张冠状动脉,增加侧支循环,增加心肌灌注;扩张静动脉,降低心脏前后负荷。适宜各种类型心绞痛。

  注意事项:硝酸酯制剂24小时持续应用易产生耐药性,防止发生耐药的最有效的方法是,夜间停止用药6-8小时。

  (2)β-受体阻滞剂:通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。广泛应用于稳定劳力型心绞痛。

  注意事项:

  ①β受体阻滞剂应从小剂量开始,逐渐加量,并达到心绞痛控制满意为止。

  ②老年人用量应酌情减少。

  ③对病态窦房结综合征、房室传导阻滞、严重心力衰竭、严重低血压等患者不宜使用。

  ④停用本药时需逐渐减量,如果骤然停药有诱发心肌梗死的可能。

  (3)钙拮抗剂:主要扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;抗血小板聚集。

  注意事项:

  ①治疗变异性心绞痛以钙拮抗剂疗效最好。

  ②硝苯地平可反射性增快心率,可与β受体阻滞剂同用。

  ③地尔硫 和维拉帕米有减慢心率、减弱心肌收缩力的作用,与β受体阻滞剂合用,有过度抑制心脏的危险,因此不主张合用。

  (4)药物选择

  ---------------------------------------------------

  心绞痛类型  硝酸酯类  β–受体阻滞剂  钙拮抗剂

  ---------------------------------------------------

  劳力型      √      √

  自发型      √              √

  混合型      √      √        √

  ---------------------------------------------------

  (5)抗血小板聚积药物:可减少心绞痛病人发生心肌梗死的可能性。

  (6)降脂药物:他汀类药物有明显稳定动脉粥样硬化斑块、抑制斑块发生发展的炎症过程、改善血管内皮功能,降低冠心病患者心脏事件发生率;贝特类;烟酸类;其它: 胆酸螯合树脂类、不饱和脂酸类。

  3.内科介入性治疗和外科血管重建术

  (1)经皮冠状动脉介入治疗(PCI):适用于各型心绞痛病人≥70%狭窄的单支或多支冠状动脉血管病变,可使狭窄冠状动脉恢复正常血管内腔,改善心肌缺血,缓解症状,减少心肌梗死发生。

  (2)冠状动脉旁路移植术(CABG):适宜于二或三支血管病变不宜行PCI的病人。

  (三)不稳定型心绞痛治疗

  1.不稳定型心绞痛的发病机制:在冠状动脉医学|教育网搜集整理粥样硬化的基础上,斑块破裂、出血,血小板聚积,微血栓形成,小血管收缩,冠状动脉狭窄在短期内迅速加重。

  2.一般治疗:卧床、吸氧、心电监测等。

  3.强化药物治疗

  (1)抗缺血药物

  ①硝酸酯制剂:心绞痛发作频繁者应静脉给药。

  ②β受体阻滞剂:对改善近、远期预后均有好处; 一般不宜用于变异性心绞痛,因有加重冠状动脉痉挛的可能。

  ③钙通道拮抗剂:具有强大的扩张冠状动医学|教育网搜集整理脉作用,故对变异性心绞痛尤佳。

  (2)抗血小板治疗:阿司匹林150~300mg/次,1次/日;氯吡格雷每日75mg.

  (3)抗凝血治疗:由于冠脉内斑块破裂伴血栓形成是不稳定心绞痛发病的重要机制,故抗凝尤其重要。

  (4)降脂治疗

  (5)血管紧张素转换酶抑制剂:

  4.血运重建术(PCI或CABG):经以上药物强化治疗病情稳定后实行冠脉造影,选用血管重建方式。  

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