心绞痛——职业病主治医师考试辅导资料
心绞痛是职业病主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是职业病主治医师考试关于心绞痛的辅导资料，请参考：
一、定 义
心绞痛指冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主要表现的临床综合征。
二、病因及发病机制
（一）病因
1.冠心病
（1）冠状动脉粥样硬化
（2）冠状动脉痉挛伴或不伴冠状动脉狭窄
（3）冠状动脉微血管病变
2.其他
（1）肥厚型心肌病
（2）严重主动脉瓣狭窄或及关闭不全
（3）甲亢
（4）严重贫血
三、临床表现
以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为
（一）部位：胸骨体中上段或心前区，手掌大小范围，界限不很清楚。可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或放射至咽、牙龈、下颌、面颊。
（二）性质：常为压迫、紧缩等不适感，重症发作时常伴出汗，偶可出现濒死感。
（三）诱因：发生在劳累或情绪激动的当时，包括饱餐、排便均可诱发。
（四）持续时间：一般3～5分钟，不超过15分钟。
（五）缓解方式：劳力性心绞痛发作时被迫医学|教育网搜集整理停止活动或自行停止活动，数分钟左右即可完全缓解。舌下含硝酸甘油1～3分钟即可完全缓解，一般不超过5分钟。
（六）体征：一般无阳性体征。部分病人发作时可有血压升高，心率增快等。
四、辅助检查
（一）心电图检查
1.静息时心电图：半数以上心电图正常，但静息心电图正常并不能除外冠心病。
2.发作时心电图：多数病人出现ST段水平或下斜形压低（缺血性ST段改变），发作缓解后恢复；原有T波倒置发作时变直立（伪改善）；变异型心绞痛发作医学|教育网搜集整理时心电图常可见有关导联ST段抬高，缓解后ST段回降至等电位。
3.心电图负荷试验：常用运动负荷试验，增加心脏负担以诱发心肌缺血。一般用次极量运动，以ST水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80ms）持续2分钟为阳性标准。禁忌症：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制的严重高血压等。
4.动态心电图（Holter）：有助于发现无症状性心肌缺血。
（二）放射性核素检查
静态及负荷放射性核素心肌灌注显像：可显示心肌缺血的部位、范围。
（三）冠状动脉造影和心室造影：有创性检查
1.冠状动脉造影：在目前仍为诊断冠心病最准确的方法，可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态及范围。管腔直径狭窄达70%～75%以上会严重影响冠脉血供，50%～70%者也有一定意义。冠脉造影不仅用于临床诊断也为治疗方法的选择、预后判断提供了极其重要的资料。
冠状动脉造影的主要指征为：
（1）胸痛似心绞痛而不能确认者。
（2）经内科治疗心绞痛仍不能控制者，为明确病变情况，以便选择治疗方法即：经皮腔内冠状动脉介入术（PCI）或旁路移植术（CABG）。
（3）中老年患者，心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑诊冠心病，而无创性检查未能确诊者。
2.左心室造影：以帮助了解左室收缩及舒张功能。
五、诊断及分型
（一）诊断
依据典型的临床症状及动脉粥样硬化的危险因素，除外其它原因所致心绞痛，诊断即可成立。辅助检查必须结合临床综合分析判断，诊断确有困难时，需行冠状动脉造影。
（二）心绞痛的诊断分型
↗初发
需O2↑→劳力型心绞痛→稳定*
↗ ↘恶化
↗ ↗变异型心绞痛：定时发作、持续时间长、发作
心绞痛→供O2↓→自发型心绞痛 时ST段抬高、心肌酶正常
↘ ↘其它：静息型、卧位型、梗死后心绞痛等
↘需O2↑、供O2↓→混合型心绞痛
↗稳定型
不稳定型心绞痛的转归
↘心肌梗死、猝死
（三）心绞痛严重度分级
采用加拿大心脏协会心绞痛的分级，共分为4级。
Ⅰ级：日常体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。
Ⅲ级：日常体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。
Ⅳ级：静息时可发生心绞痛。
六、治 疗：原则为改善冠脉供血和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。
（一）发作时治疗
1.休息：立即停止活动，症状即消失。
2.药物：发作时立即舌下含服硝酸甘油，1～2分钟起效，30分钟作用消失。不良反应：头痛、面红、心悸等。
（二）缓解期治疗
1.一般治疗：控制危险因素、消除诱因等。
2.药物治疗
（1）硝酸酯类：扩张冠状动脉，增加侧支循环，增加心肌灌注；扩张静动脉，降低心脏前后负荷。适宜各种类型心绞痛。
注意事项：硝酸酯制剂24小时持续应用易产生耐药性，防止发生耐药的最有效的方法是，夜间停止用药6-8小时。
（2）β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。广泛应用于稳定劳力型心绞痛。
注意事项：
①β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐加量，并达到心绞痛控制满意为止。
②老年人用量应酌情减少。
③对病态窦房结综合征、房室传导阻滞、严重心力衰竭、严重低血压等患者不宜使用。
④停用本药时需逐渐减量，如果骤然停药有诱发心肌梗死的可能。
（3）钙拮抗剂：主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；抗血小板聚集。
注意事项：
①治疗变异性心绞痛以钙拮抗剂疗效最好。
②硝苯地平可反射性增快心率，可与β受体阻滞剂同用。
③地尔硫 和维拉帕米有减慢心率、减弱心肌收缩力的作用，与β受体阻滞剂合用，有过度抑制心脏的危险，因此不主张合用。
（4）药物选择
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心绞痛类型 硝酸酯类 β–受体阻滞剂 钙拮抗剂
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劳力型 √ √
自发型 √ √
混合型 √ √ √
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（5）抗血小板聚积药物：可减少心绞痛病人发生心肌梗死的可能性。
（6）降脂药物：他汀类药物有明显稳定动脉粥样硬化斑块、抑制斑块发生发展的炎症过程、改善血管内皮功能，降低冠心病患者心脏事件发生率；贝特类；烟酸类；其它： 胆酸螯合树脂类、不饱和脂酸类。
3.内科介入性治疗和外科血管重建术
（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：适用于各型心绞痛病人≥70%狭窄的单支或多支冠状动脉血管病变，可使狭窄冠状动脉恢复正常血管内腔，改善心肌缺血，缓解症状，减少心肌梗死发生。
（2）冠状动脉旁路移植术（CABG）：适宜于二或三支血管病变不宜行PCI的病人。
（三）不稳定型心绞痛治疗
1.不稳定型心绞痛的发病机制：在冠状动脉医学|教育网搜集整理粥样硬化的基础上，斑块破裂、出血，血小板聚积，微血栓形成，小血管收缩，冠状动脉狭窄在短期内迅速加重。
2.一般治疗：卧床、吸氧、心电监测等。
3.强化药物治疗
（1）抗缺血药物
①硝酸酯制剂：心绞痛发作频繁者应静脉给药。
②β受体阻滞剂：对改善近、远期预后均有好处； 一般不宜用于变异性心绞痛，因有加重冠状动脉痉挛的可能。
③钙通道拮抗剂：具有强大的扩张冠状动医学|教育网搜集整理脉作用，故对变异性心绞痛尤佳。
（2）抗血小板治疗：阿司匹林150～300mg/次，1次/日；氯吡格雷每日75mg.
（3）抗凝血治疗：由于冠脉内斑块破裂伴血栓形成是不稳定心绞痛发病的重要机制，故抗凝尤其重要。
（4）降脂治疗
（5）血管紧张素转换酶抑制剂：
4.血运重建术（PCI或CABG）：经以上药物强化治疗病情稳定后实行冠脉造影，选用血管重建方式。
