慢性支气管炎——职业病主治医师考试辅导资料

　　慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰、或伴有喘息以及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压（PH）、肺源性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。

　　一、临床表现

　　（一）症状

　　多为潜隐缓慢起病，开始时症状较轻，多未受到患者重视；也有少数患者于急性上呼吸道感染后症状迁延不愈而起病。病程漫长，反复急性发作，逐渐加重。主要症状为医.学教育网搜集整理慢性咳嗽、咳痰，部分患者可有喘息。

　　1.咳嗽

　　长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的一个主要特点。开始时仅在冬春气候变化剧烈时或接触有害气体（如吸烟：最主要病因）后发病，夏季或停止接触有害气体（如戒烟）后咳嗽减轻或消失。病情缓慢发展后，可表现为一年四季均咳嗽，而冬春加重。一般晨间咳嗽较重，白天较轻，临睡前有阵咳或排痰，粘痰咳出后即感胸部舒畅，咳嗽减轻。分泌物积聚、吸入刺激性气体（如厨房烟尘）均可诱发咳嗽。

　　2.咳痰

　　一般为白色粘液或浆液泡沫状痰，合并感染时，痰液转为粘液脓性或黄色脓痰，且咳嗽加重，痰量随之明显增多，偶带血。常以清晨排痰较多，其原因为夜间睡眠医.学教育网搜集整理后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动时可出现刺激性排痰。晚期患者支气管粘膜腺体萎缩，咳痰量可以减少，且粘稠不易咳出，给患者带来很大痛苦。

　　3.喘息或气短

　　部分患者有支气管痉挛，可引起喘息，常伴哮鸣音，可因吸入刺激性气体而诱发。早期常无气短；反复发作，并发COPD时，可伴有轻重程度不等的气短。

　　（二）体征

　　早期轻症慢支可无任何异常体征。

　　在急性发作期可有散在干、湿啰音，特点为多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失，啰音多少和部位不固定。伴喘息症状者可听到哮鸣音，并发肺气肿者可有肺气肿体征。出现气流受限而发生COPD者听诊呼气期延长，一般气道阻塞越严重，呼气期越长。

　　（三）临床分型、分期

　　目前国内仍根据1979年全国支气管炎临床专业会议制定的标准对慢支分型和分期。

　　1.分型

　　可分为单纯型和喘息型。单纯型患者表现咳嗽、咳痰两项症状；喘息型慢支除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并经常或多次出现哮鸣音。有人认为喘息型慢支实际上是慢支合并哮喘。

　　2.分期：按病情进展分为三期。

　　（1）急性发作期：指在一周内出现气短、脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热、白细胞计数增高等炎症表现，或一周内咳嗽、咳痰、喘息中任何一项症状明显加剧。

　　急性发作期患者按其病情严重程度又分为：

　　① 轻度急性发作：指患者有气短、痰量增多和脓性痰等3项表现中的任意1项；

　　② 中度急性发作：指患者有气短、痰量增多和脓性痰等3项表现中的任意2项；

　　③ 重度急性发作：指患者有气短、痰量增多和脓性痰等全部3项表现。

　　（2）慢性迁延期：指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状迁延不愈一个月以上者。

　　（3）临床缓解期：指经治疗后或自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，保持两个月以上者。

　　二、诊断要点

　　多数患者主要依据临床症状作出诊断（3+2原则）。根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾患（例如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、心功能不全等）之后，即可作出慢支诊断。如每年发病持续时间虽不足三个月，但有明确的客观检查依据（如X线检查）支持，亦可诊断。

　　三、辅助检查

　　1.X线检查：早期无异常表现。随病情反复发作，引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎性细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，或出现双轨影和袖套征，以双下肺野较明显。

　　2.呼吸功能检查：早期无异常。

　　如有小气道阻塞时，最大呼气流速一容量曲线（MEFV曲线）在75%和50%容量时流量明显降低，闭合气量和闭合容量明显增高。

　　发展成COPD时，就可出现阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少，MEFV曲线降低更明显。

　　3.血液检查：慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见血白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型患者可见嗜酸性粒细胞增多。缓解期白细胞多无明显变化。

　　4.痰液检查：痰涂片及培养，可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈瑟球菌等。

　　近年来革兰氏阴性菌感染有明显增多趋势，特别是多见于院内感染的老年患者。痰涂片中可见大量中性粒细胞，喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。

　　四、治疗要点

　　采取防治结合的综合措施，目的在于消除症状，防止肺功能损伤，促进康复。

　　在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、止咳为主；伴发喘息时，应予解痉平喘治疗。

　　在缓解期以加强锻炼、增强体质、提高机体抵抗力、预防复发为主。

　　（一）急性发作期的治疗

　　1.控制感染：开始时一般根据临床经验和本地区病原菌耐药性流行病学监测结果选用抗生素，同时积极进行痰病原菌培养和药敏实验。轻者可医.学教育网搜集整理口服，较重者可用肌注或静脉滴注抗生素，常用有青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和头孢菌素类等抗生素。

　　2.止咳、祛痰：保持体液平衡可以使痰液变稀薄，有利于粘痰的排除，是最有效的祛痰措施。

　　化痰和祛痰药物种类繁多，但疗效并不确实。对急性发作期病人在抗感染治疗的同时可酌情选用，常用溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等。

　　对老年体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰为主，不宜选用强镇咳剂，如可待因等，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。

　　3.解痉、平喘：对于喘息型慢支，常选用解痉平喘药。

　　4.雾化治疗：可选用抗生素、祛痰药、解痉平喘药等进行雾化吸入治疗，以加强局部消炎及稀释痰液作用。

　　（二）缓解期治疗

　　应注意避免各种致病因素，吸烟者须戒烟。加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。冬病夏治，多用中药扶正固本方药，可能有一定效果。