肺癌——职业病主治医师考试辅导资料

　　一、临床表现

　　多数肺癌病人在就诊时已有症状，仅5%的病人发现肺癌时无症状。其临床表现与肺癌的发生部位、类型、大小、有无转移和并发症等有关。

　　（一）由原发肿瘤引起的症状

　　主要和肿瘤的位置和大小有关。中央型肺癌往往有不同程度的支气管黏膜刺激或阻塞症状，如咳嗽（刺激性咳嗽）、咳痰、咯血（痰中带血或间断血痰多见，大咯血少见）；限局性喘鸣；阻塞性肺炎或于同一部位反复发作的肺炎或肺不张等。周围型肺癌早期多无症状，多于体检或因恶性胸水出现呼吸困难而发现。和鳞癌易出现咯血不同，小细胞肺癌（SCLC）常常沿支气管黏膜下浸润，咯血少见，但肿瘤局部侵犯引起的症状更为多见。肺炎性细支气管肺泡癌可出现大量白色泡沫痰和进行性呼吸困难。

　　（二）肿瘤局部扩展引起的症状

　　肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起胸痛；侵犯或压迫大气道引起呼吸困难；上腔静脉综合征；侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘；侵犯喉返神经引起声音嘶哑，（左侧多见）；侵犯膈神经引起呼吸困难；侵犯颈交感神经（肺上沟瘤，Pancoast癌）引起Horner综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗）。臂丛神经压迫征（肿瘤压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛）。

　　（三）癌远处转移引起的症状

　　除肺内转移外，可转移至中枢神经系统、骨骼、肝、内分泌系统（SCLC常见，包括肾上腺、垂体、甲状腺等），并出现相应的临床表现。淋巴结转移以锁骨上最多见，并可达远处淋巴结。

　　（四）副癌综合征

　　为肺癌非转移性肺外表现，与原发性肿瘤或转移无关的代谢性和神经肌肉性紊乱。

　　1.内分泌系统

　　（1）Cushing综合征（SCLC）：异位ACTH；

　　（2）男性乳房发育：分泌促性腺激素；

　　（3）抗利尿激素不当分泌综合征（低钠血症，SCLC多见）：ADH；

　　（4）高钙血症（鳞癌多见）：异位性甲状旁腺样激素；

　　（5）类癌综合征（面红、喘鸣、腹泻及心脏瓣膜损害）：5-羟色胺。

　　2.神经和肌肉系统：脊髓炎、亚急性小脑变性、周围神经病变、Eaton-Lambert综合征（肌无力样综合征）、多发性肌炎和皮肌炎等。

　　3.结缔组织和骨骼系统：肥大性肺性骨关节病（NSCLC）、黑棘皮病等。

　　4.血液系统：血小板减少性紫癜、血栓性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎。

　　肺癌早期常常无体重下降，晚期由于肿瘤消耗、感染等可出现消瘦和恶病质。

　　二、影像学及其他检查

　　（一）胸部X线片检查

　　胸部X线片检查是发现肺癌的重要方法。

　　1.中央型肺癌：表现为靠近肺门的类圆形或不规则团块，可有毛刺或分叶；肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结，可出现肺门增大、气管分叉角度异常；伴肺不张或阻塞性肺炎时，形成反“S”征；不完全阻塞时可出现局限性肺气肿。体层摄片可见支气管管壁增厚、狭窄、中断或腔内肿物。

　　2.周围型肺癌：局限性小斑片、圆形或类圆形结节影，边缘可呈分叶状，常有毛刺，可有肺门淋巴结肿大；癌性空洞（壁厚、偏心、内壁不规则、凹凸不平、继发感染时可有液平）。

　　3.细支气管肺泡癌的影像学表现：孤立结节型、弥漫结节型（两肺大小不等结节）、肺炎型、间质型（类似于网状阴影）等。

　　膈神经侵犯时出现膈肌抬高和矛盾运动；侵犯心包或胸膜时可引起心包积液和胸腔积液。

　　（二）CT

　　是诊断肺癌和鉴别良恶性结节的重要手段。可以发现普通X线检查难以发现的病变，如心脏后、脊柱旁沟、肺尖、肺底近膈面的病变。可更好地观察肺内结节影的密度、是否钙化、有无空洞、边缘和毛刺等特征。同时，对病灶进行高分辨CT（HRCT）检查可获得更多的信息。对于孤立结节影进行增强CT检查，可通过动态观察结节影的增强情况和程度，有助于肺癌的诊断。如结节影均匀增强，且增强值大于20Hu常常提示肺癌的可能。

　　（三）磁共振显像（MRI）

　　对肺癌的检出率和CT相似，对判断肿瘤和大血管、胸壁、脊椎的关系有价值。

　　（四）正电子发射计算机体层扫描（PET）

　　对鉴别肺部孤立结节是否为恶性具有较高的敏感性和特异性。对纵隔淋巴结和远隔转移检出率高，有利于肿瘤分期。但当结节小于7mm时假阴性率高。对颅内转移的诊断率没有CT和MRI高。

　　（五）细胞学或病理学检查

　　包括痰脱落细胞检查、支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液检查、胸腔积液检查。纤维支气管镜检查对于近端气道内肿瘤的诊断阳性率超过90%，是中央型肺癌病理诊断的首选方法。另外，可以通过透支气管壁活检获得支气管旁淋巴结的病理组织（TB-NA）。外周病灶可在B超或CT导引下经胸壁穿刺肺活检。转移病灶的活检，如淋巴结、肝、骨骼、骨髓和胸膜活检（经胸腔镜检查阳性率高）。对于其他方法医.学教育网搜集整理不能明确，或高度疑似肺癌的病变可进行开胸肺活检或直接切除。

　　（六）其他检查

　　肿瘤标志物检查有助于肺癌的诊断。如CEA、CAl25增高常见于腺癌；NSE（神经元特异性烯醇化酶）增高常见于SCLC；SCC（鳞状细胞相关抗原），CYFRA21–1（细胞角蛋白相关抗原）增高常见于鳞癌。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断

　　对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数＞400支/年）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排除检查：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血，而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎，原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不明显者；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线示局限肺气肿或肺不张；孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者；稳定的肺结核病灶出现形态和性质改变者；无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、且进行性增加者。有上述怀疑时。进行必要的辅助检查。除影像学检查外，细胞学和病理学检查是确诊的必要手段。

　　（二）鉴别诊断

　　1.肺结核

　　（1）肺结核球：与周围型肺癌鉴别。年轻、多无症状，好发于上叶后段或下叶背段，边界清楚，密度高，可有钙化点，可形成空洞，很少超过3cm，周围可有卫星病灶。增强CT可表现为环行强化。

　　（2）肺门淋巴结结核：与中央型肺癌或肺癌淋巴结转移鉴别。多见于儿童和老年人，多有发热等结核中毒症状，PPD可呈强阳性。CT可了解有无原发灶。必要时需行细胞学或病理学检查。

　　（3）急性粟粒型肺结核：与弥漫性肺泡癌鉴别。结核发病年龄较轻，有发热等全身中毒症状。结节分布均匀，不融合。肺泡癌结节密度较高，边缘模糊，呈进行性发展，有融合趋势，可出现进行性呼吸困难。

　　2.肺炎应与癌性阻塞性肺炎鉴别。肺炎起病急骤，先有高热、寒战，后出现呼吸道症状，抗感染治疗有效，病灶吸收快而完全。癌性阻塞性肺炎吸收缓慢，炎症医.学教育网搜集整理吸收后可能出现原发性肿瘤的块状阴影，容易反复发生。

　　3.肺脓肿应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，白细胞总数及中性粒细胞增高。脓肿多呈薄壁空洞，有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染症状。胸片可见偏心空洞、壁厚、内壁凹凸不平，可有癌结节。

　　4.肺内其他结节或团块状阴影应与肺癌鉴别。包括感染性肉芽肿性病变（隐球菌等真菌感染）和非感染性肉芽肿性病变（Wegener肉芽肿、结节病）、良性肿瘤（错构瘤、纤维瘤、硬化性血管瘤等）、肺囊肿等。

　　5.结核性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别（见胸腔积液）。

　　四、治疗要点

　　（一）NSCLC的治疗原则

　　I～Ⅱ期采用手术为主的综合治疗，可切除的ⅢA倾向于新辅助治疗（化疗为主）后手术切除，ⅢB期（无恶性胸腔积液）及不可切除的ⅢA采取综合治疗（化疗/放疗），Ⅳ期及ⅢB（恶性胸腔积液）以化疗为主。SCLC的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。

　　（二）化学药物治疗

　　1.SCLC：常用治疗方案为PE（VP16+顺铂）、CAV方案（环磷酰胺十阿霉素+长春新碱）。其他有效药物还包括泰素类和DNA拓扑异构酶I抑制剂拓扑替康等。如环磷酰胺（CTX）长春碱酰胺（VDS）、足叶乙甙（VPl6）、鬼臼噻吩甙（VM26）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、异环磷酰胺（IFO）、洛莫司汀（CCNU）、甲氨蝶呤（MTX）。

　　2.NSCLC：常用治疗方案为含有铂类（主要为顺铂，PPD）的化疗方案。泰素类和拓扑替康等同样有效。

　　（三）放射治疗（RT）

　　放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。放疗的副作用包括白细胞减少、放射性肺炎和食管炎。对有脑转移的NSCLC可行全脑RT。对SCLC患者可进行预防性全脑RT。骨转移可行局部姑息放疗。其他可以进行RT的还包括脊髓内转移、淋巴结转移等。上腔静脉综合征可进行局部放疗。

　　（四）靶向治疗

　　是肺癌治疗领域的重要进展，治疗药物特异性的作用于肿瘤的某个受体分子或和肿瘤增殖、转移等有关的分子靶点，在治疗肿瘤的同时对正常组织影响很少。多数药物以肿瘤血管生成和医.学教育网搜集整理表皮生长因子受体（EGFR）为靶点。吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对女性、腺癌（尤其是肺泡细胞癌）、无吸烟史的患者效果较好。重组抗血管内皮生长因子（VEGF）单抗‐贝伐单抗同样用于治疗NSCLC。有多种不同类型和作用机制的药物已经上市或正在研究中。

　　（五）恶性胸水的治疗

　　恶性胸水是晚期肿瘤影响患者生活质量的重要因素。可采用腔内化疗（注射化疗药物）或胸膜固定术。胸膜固定术常选用滑石粉，适用于没有肿瘤所致阻塞性肺不张的恶性胸水患者。