内分泌：高渗性非酮症糖尿病昏迷

　　概述

　　高渗性非酮症糖尿病昏迷，为糖尿病的一种少见而严重的急性合并症。本病多见于老年糖尿病患者，及以往无糖尿病史，或仅有轻度糖尿病Ⅱ型而不需要胰岛素治疗者，但也可见于用胰岛素治疗期间的糖尿病Ⅰ型患者。其临床特点是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症，伴有不同程度的神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征。本病死亡率很高，以往高达40-70％。近年来，由于提高对本病的警惕和认识，早期诊断并及时治疗，病死率明显下降，但仍高达15-20％。

　　临床表现

　　1.多见于中、老年患者，轻型糖尿病或无糖尿病史者。2.诱因有：感染、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾脏疾病、手术、创伤、烧伤、服用某些药物如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥英钠等。3.发病缓慢、从数日至数周，食欲减退、恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿（尿量〉饮水量）。4.严重脱水征：舌干唇裂、皮肤乾燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。5.神经、精神症状明显、意识障碍、抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语、偏盲、颈项强直等。

　　诊断依据

　　1.有临床表现（即上述1-5条）存在。2.空腹血糖（FBG）：明显升高，多〉33.3mmol／L（600mg／dL）。3.血钠（Na⁺）：明显升高，一般〉150mmol／L（150mEg／L）。4.血浆渗透压：明显升高，通常〉350mosm／L。5.尿糖强阳性，酮体弱阳性或阴性。

　　治疗原则

　　1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。2.补充胰岛素。3.纠正水电解质代谢紊乱。4.消除诱因，积极治疗并发症。

　　用药原则

　　该病在确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不医-学教育-网搜-集整理宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。

　　辅助检查

　　1.对原有糖尿病史，加上出现昏迷又有诱因存在者，检查专案以“A”为主。2.对原无糖尿病史和出现昏迷无诱因可查者应包括“A”、“B”、“C”。

　　疗效评价

　　1.治愈：（1）神经、精神症状消失、血压正常；（2）血糖〈13.9mmol／L；（3）血浆渗透压正常（低于310mosm／L）；（4）血电解质、尿素氮、白细胞计数正常；（5）失水征消失，尿量正常（〉50ml／h）。2.好转：（1）神经、精神症状，血压好转；（2）血糖〉13.9mmol／L，〈33.3mmol／L；（3）血浆渗透压〈350mosm／L，〉310mosm／L；（4）血电解质、尿素氮、白细胞计数好转；（5）失水征好转，尿量增多。3.未愈：未达到好转标准。

　　专家提示

　　本病是糖尿病的一种急危性并发症，多见于老年患者，死亡率高，但本病关键是在于预防，其措施是：（1）早期发现与严格控制糖尿病；（2）对老年人保健工作应包括血糖、尿糖、糖化血红蛋白的定期检查。（3）防治各种诱因：感染、应激、高热、胃肠道失水、烧伤、创伤及手术等。（4）避免使用可诱发本病的各种药物：利尿剂（速尿、双氢氯塞秦）；抑制胰岛β细胞分泌功能的药物（苯妥英钠）；导致机体抵抗胰岛素的药物（糖皮质激素、口服避孕药物）；直接升高血糖药物（高浓度葡萄糖）等。