糖尿病酮症酸中毒的诱因、临床表现及治疗
糖尿病病情加重,脂肪分解加速,产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮,三者统称为酮体。当酮体超过机体的氧化能力时,血中酮体升高并从尿中排出,称为糖尿病酮症。乙酰乙酸、口羟丁酸为强有机酸,大量消耗体内储备碱,当超过机体酸碱平衡的调节能力,发生代谢性酸中毒,称为糖尿病酮症酸中毒。
(1)诱因
1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向,2型糖尿病在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒,常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩,但有时可无明显诱因。
(2)临床表现
早期呈糖尿病症状加重,随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展,出现明显失水,尿量减少,血压下降,意识模糊,嗜睡以致昏迷。实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。血糖明显升高,多数为16.7~33.3mmol/L.血酮体定量检查医学教|育网搜集整理多在4.8mmol/L以上。CO2结合力降低,轻者约13.5~18.0mmol/L,重者在9.0mmol/L以下,血pH低于7.35.治疗前血钾正常或偏低,尿少时升高,治疗后可出现低血钾,严重者发生心律失常。血钠、血氯降低,血尿素氮和肌酐增高。
(3)治疗
对单纯酮症,根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量,给予输液,并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救,根据以下原则结合实际情况灵活运用。
1)输液:立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液,如无心功能不全,开始2~4小时内输1000~2000ml,以后根据血压、心率、尿量、外周循环状态决定补液量及速度,一般每4~6小时输1000ml,第1个24小时总输液量约4000~5000ml,严重失水者可达6000~8000ml.如有低血压或休克。快速补液不能提升血压,可适当输胶体溶液并辅以其他抗休克措施。
2)胰岛素治疗
小剂量胰岛素治疗方案[0.1U/(kg.h)]有简便、有效、安全等优点,较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。抽血送各种生化测定后,立即静脉推注普通胰岛素10~20U(RI),随后将普通胰岛素加入输液(生理盐水)中按4~6U/h输注(应另建输液途径)。治疗过程中,每1~2小时检测尿糖、尿酮,每2~4小时检测血糖、钾、钠等。开始治疗2小时后如血糖无肯定下降,提示患者对胰岛素敏感医学教|育网搜集整理性差,胰岛素用量可适当加大。当血糖降至14.0mmol/L左右时,改输5%葡萄糖液,并加入胰岛素,可按每3~4g葡萄糖加1U或2~4U/h胰岛素输注。尿酮体消失后,根据患者病情及进食情况,逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。
3)纠正酸中毒
轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒。不必补碱。重症者如血pH<7.1,血碳酸根<5mmol(相当于CO2结合力4.5~6.7mmol/L),可少量补充等渗碳酸氢钠,应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。
4)纠正电解质紊乱
糖尿病酮症酸中毒多有不同程度的缺钾,但由于失水和酸中毒,治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况。经输液、胰岛素治疗和纠正酸中毒后,血钾常明医学教|育网搜集整理显下降。若治疗前血钾正常,每小时尿量40ml以上。可在输液和胰岛素治疗后开始补钾。若每小时尿量<30ml,宜暂缓补钾待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常,暂不补钾。
5)针对诱因和并发症治疗
积极寻找和去除诱因,抗感染、抗休克、防止心力衰竭和心律失常,及时处理可能发生的肾衰竭和脑水肿等。如无特殊情况,应鼓励患者进食。