神经内科：蛛网膜下腔出血

　　概述

　　蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血一般分为颅脑损伤性和非损伤性（自发性）两大类，自发性蛛网膜下腔出血又分为两种：1.由于脑底部或脑表面的病变血管破裂血液流入蛛网膜下腔称作原发性蛛网膜下腔出血；2.因脑实质内出血，血液穿破脑组织进入蛛网膜下腔者，称继发性蛛网膜下腔出血。此处述及自发性蛛网膜下腔出血，本病可由多种原因引起。常见的病因是颅内动脉瘤破裂，其他少见的病因有：脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、血管炎、脑及脑膜感染等。临床表现为患者在激动、活动用力等情况下急剧起病，剧烈头痛、呕吐、颈硬（脑膜刺激征）甚至不省人事。发病率每10万人5－20人，仅次于动脉硬化性脑梗塞和脑出血排脑血管疾病的第三位，可见于任何年龄，50－60岁多见，青壮年亦常见发病。四季均发病，以秋初、冬季为多。

　　临床表现

　　1.剧烈头痛伴呕吐，多在活动或用力、激动状态下突然起病，起病早期多有血压升高、心率快、呼吸急促；2.精神意识障碍：意识障碍常波动性变化是其特点之一，意识障碍恢复后又加重则可能为再出血、脑血管痉挛、脑缺血等；3.脑膜刺激征：表现颈部强直，克氏征阳性；4.颅神经损害：眼睑下垂、眼球外展不能、一侧周围性面瘫、面部麻木、耳鸣耳聋眩晕、视网膜出血和视乳头水肿等；5.其他神经功能损害表现：一过性一侧肢体瘫痪、局限性或全身性抽搐、暂时性失语等；

　　诊断依据

　　1.活动用力激动状况下突然剧烈头痛、呕吐；2.查体有脑膜刺激征、眼底视网膜出血等体征；3.腰穿血性脑脊液、压力高；4.颅脑CT示脑勾回、脑池有高密度影，脑实质内无出血影。

　　治疗原则

　　1.去除病因（手术治疗为主）。2.控制出血。3.预防和解除脑血管痉挛。4.防止再出血。5.降低颅内压。6.减少脑组织损害。7.对症治疗及防治并发症。

　　用药原则

　　蛛网膜下腔出血的基本用药主要是抗颅高压，抗脑水肿及防治脑血管痉挛，医生可根据患者的个人状况和病情在基本药物中选用或联合用药。对于大多数有颅内高压病人使用脱水剂是重要的对症治疗和抢救措施，其可减轻脑水肿、预防或治疗脑疝，高渗性利尿剂及其用量的选择必需根据病人颅高压医学-教育网-搜集-整理和脑水肿的严重程度，心脏功能，肾脏功能等情况适当选择，肾上腺皮质激素（地塞米松等）应用于严重脑水肿颅高压病人，但需要注意其可能引起“胃出血”的危险。蛛网膜下腔出血后由于颅内高压会引起血压的反射性进一步升高，用降压药适当控制血压是防止再出血常用的治疗措施。钙离子拮抗剂尼莫地平、西比灵等可用于预防脑血管痉挛，但效果难定。静脉滴注尼莫通被认为是有效预防和治疗脑血管痉挛的药物，但价格贵，止痛药对于剧烈头痛病人是必要的。感染是患者最常见的合并症，必需根据感染的部位、类型等进行处理并选用适当的抗生素。

　　辅助检查

　　对于临床拟诊蛛网膜下腔出血的病人有条件者应首选颅脑CT检查，无此项检查的情况下，应根据病人的病情，在用脱水剂后严密观察下行腰椎穿刺脑脊液压力测定及脑脊液的常规生化检查。为了尽早找到破裂的血管并与及时治疗，应尽早行脑血管造影；对于不能耐受或不愿接受这一创伤性检查的患者，可选用颅脑磁共振血管造影（MRA）或数位减影血管造影（DISA）；其他有关的检查便于t解病人其他脏器功能以便监护病情和治疗。

　　疗效评价

　　1.治愈：头痛、呕吐等症状消失，脑膜刺激征消失，脑脊液恢复正常。2.好转：头痛、呕吐等症状好转，脑膜刺激征消失，脑脊液基本恢复正常。3.未愈：头痛、呕吐等症状、脑膜刺激征无好转或加重。

　　专家提示

　　蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗，转送病人时需注意以下几点：1.尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气；2.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道；3.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；4.转运前应给予脱水、降压等治疗；5.运送过程中尽量避免震动；6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化；7.有随时进行抢救的基本设施。蛛网膜下腔出血病人常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”，可继发呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治疗、降温治疗都十分重要。若无禁忌应尽早行脑血管造影检查，发现动脉瘤，若病人可耐受手术，最好能在病后一周内进行，可大大降低该病的死亡率和出血复发的危险性。内科治疗用于术前、术后或不适宜手术的病人，其措施应包括：卧床休息四周、尽量减少活动和精神不安、避免用力大便、补充营养、维持水盐和酸碱平衡及以上所列的药物治疗。不论是手术治疗或是内科治疗后，一定要预防再出血的发生。主要措施有：避免重体力劳动、情绪激动、控制血压，另外对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值。病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值。