神经内科：脑梗塞

　　概述

　　动脉硬化性脑梗塞是指脑部的动脉系统中（主要为颈内－大脑中动脉系统或椎－基底动脉系统两个脑供血系统）的动脉粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状，旧称脑血栓形成。该病为最常见的脑血管病，占脑血管病的70％，55岁以上的老年人发病率高，男性比女性高。

　　临床表现

　　1.呈突然起病，常开始于一侧上肢，然后在数小时或一、二天内其神经功能障碍症状进行性累及该侧肢体的其他部分。2.多数不伴头痛、呕吐等颅内高压症状，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的脑疝危险。3.大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。4.颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。5.大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫（下肢重，上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。6.大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。7.椎－基底动脉：眼球运动麻痹、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。

　　诊断依据

　　1.起病年龄大多在50岁以上，有高血压、糖尿病病史，或有动脉粥样硬化体征；2.突然出现、数日达高峰的对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲、失语、失用症、眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍等脑动脉闭塞性综合症。3.颅脑CT检查阴性或符合血管分布的脑组织低密度或颅脑核磁共振检查见符合血管分布的缺血或水肿性病源。

　　治疗原则

　　1.对高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等原发病的治疗。2.抗凝治疗。3.血管扩张剂。4.降血脂、降低血粘度5.血管手术，切除血管内膜和硬化斑或血管扩张成形术。6.对症治疗及合并症的治疗。

　　用药原则

　　1.对高血压、动脉硬化要及时予以治疗；2.肝素静脉滴注或新近报道应用的低分子肝素等抗凝剂可稳定进行性中风，对急性完全性中风无效，对高血压病人因抗凝剂（尤其是肝素）引起出血的副作用应禁用。3.对未用抗凝剂者，可使用阿司匹林、潘生丁等药物。塞氯比啶（力抗栓）活血素是更为有效的新特药物。4.低分子右旋糖酐可帮助降低血粘度；血管扩张剂（硝苯比啶、烟酸等）及中药根据具体病人慎用。

　　辅助检查

　　1.体格检查时要注意确定有无高血压、严重贫血、红细胞增多症、感染等疾病；详细的神经系统检查有助于闭塞血管的定位；2.颅脑CT检查以便确诊并对梗塞部位、范围作出准确判断；于起病在24-48小时以内、CT检查正常的病人可选择颅脑核磁共振成像（MRI）检查，其可较早的、更为准确的显医学-教育网-搜集-整理示脑梗塞的及脑水肿的部位、范围，并有助于脑梗塞的病因诊断；3.脑血管多普勒超声波检查以t解不同脑血管的血流情况及局部血管壁变化情况。颅脑核磁共振血管造影（MRA）和数位减影血管造影（DSA）有助于原因不明的患者的病因诊断；4.三大常规、肝肾功能检查以便t解患者其他脏器的功能情况；5.血脂、血糖检查、血液学检查以便病因诊断。

　　疗效评价

　　1.治愈：意识清，血压平稳，肢体运动、感觉及语言功能恢复好，能自理生活，可遗留轻度神经损害体征。2.好转：意识清，肢体及语言功能有不同程度改善。3.未愈：意识及神经功能无改善。

　　专家提示

　　大多数病人，病人亲友及部分医务人员在对待该病的治疗中，多想到或期望的是有更好的药物使病人早日康复，而忽视了其他治疗方面，如：病人的饮食，由于相当数量的脑梗塞病人出现生活不能自理，甚至饮食不能（因吞咽困难），若不给予鼻饲（经鼻插一管到胃，经此管将食物直接注入胃内），病人的营养、身体内新陈代谢都会很快出现新的问题，如此，即是对脑血栓本身的治疗用药再好，也难以收到好的治疗效果。因此，应当把病人的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。脑梗塞本身的治疗原则管理好血压是要改善脑循环、预防梗塞再发、消除脑水肿、保护脑功能。预防并发症，抗凝、溶栓等治疗多仅在发病的早期有作用，因此更强调早期治疗。皮下注射低分子肝素（副作用较小）抗凝剂对早期的脑梗塞具有一定的治疗作用，因抗凝剂（尤其是肝素）引起出血的副作用，应用时应排除脑出血，并注意对患者血凝状态进行监测。溶栓类药物（如尿激酶、链激酶t－PA等）仅用于发病6小时内者、因易不起出血、应用时应十分小心。用血管扩张剂及降血压的药物时，一定注意病人的血压，此类药物所致的血压过低将会导致脑缺血的进一步加重，应十分注意。低分子右旋糖酐可帮助降低血粘度，甘露醇等高渗脱水剂可缓解脑水肿，但应用时要注意病人的心脏功能、肾功能情况，以免顾此失彼。对于已明确诊断为高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉等大动脉粥样硬化等疾病者，应选择性给予阿司匹林、潘生丁、藻酸双酯钠、活血素、塞氯匹啶（Ticlopidine力抗栓）等药物长期服用和对原发病及时进行治疗可较有效地预防脑梗塞的发生和再发。病情稳定后，在医生的指导下尽早适度进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼，树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复。社会及家庭给予患者精神及生活的支持，更有利于患者的恢复及生活质量的提高。由于神经功能损害后的恢复有其自然规律，肌肉力量、感觉、语言等功能障碍的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异，大多数在病后两周至半年内逐渐恢复，病人、家属必须t解这些知识，从而树立战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。水肿，但应用时要注意病人的心脏功能、肾功能情况，以免顾此失彼。对于已明确诊断为高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉等大动脉粥样硬化等疾病者，应选择性给予阿司匹林、潘生丁、藻酸双酯钠、活血素、塞氯匹啶（Ticlopidine力抗栓）等药物长期服用和对原发病及时进行治疗可较有效地预防脑梗塞的发生和再发。病情稳定后，在医生的指导下尽早适度进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼，树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复。社会及家庭给予患者精神及生活的支持，更有利于患者的恢复及生活质量的提高。由于神经功能损害后的恢复有其自然规律，肌肉力量、感觉、语言等功能障碍的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异，大多数在病后两周至半年内逐渐恢复，病人、家属必须t解这些知识，从而树立战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。