神经内科：脑出血

　　概述

　　脑出血是指脑实质内出血，可由多种原因引起。常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致，少见的有先天性动脉瘤、老年性梭性动脉瘤、脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后，血管炎等原因引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。出血性血肿（或血块）可割裂、压迫附近脑组织，破坏或影响它们的正常功能（运动、感觉、记忆、语言、精神活动等）而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状；出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。该病为常见病，55岁以上的老年人发病率高，男性比女性高，其表现起病急、发展快，早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高，是引起人类死亡的主要疾病之一。

　　临床表现

　　1.中老年、多有高血压病史，多在活动或用力、激动状态下突然起病。症状体征与出血部位及出血量有关；2.数分钟内出现的头痛、呕吐、偏身无力或／和麻木、口角歪斜、讲话不清，嗜睡、烦躁谵妄、甚至不省人事等；3.起病早期多有血压升高、心率快、呼吸急促，不同程度的意识障碍；4.眼底检查可见视网膜动脉硬化、视网膜出血，偶见视乳头水肿；5.多数病人脑膜刺激征阳性；6.基底节区：病灶对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲；出血在左半球者常有不同类型的失语；出血量大或出血靠近丘脑（内侧型或混合型）者常有高热、瞳孔小、昏迷及颞叶勾回疝表现。7.脑叶出血：额叶、顶叶、枕叶、颞叶相应的功能损害症状。8.桥脑出血：交叉性瘫痪，即出血侧面神经和外展神经麻痹，对侧肢体瘫痪；交叉性感觉障碍，即病源侧面部感觉障碍和对侧肢体的感觉障碍，双眼向患侧凝视；重症者双瞳孔缩小、昏迷、去脑强直或四肢瘫痪、高热、中枢性呼吸困难等。9.小脑出血：多表现头晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调、意向性震颤、行走基底部加宽。出血量大者可表现突然昏迷及枕骨大孔疝表现。10.脑室出血：常无局灶定位体征，表现颅高压症状及脑膜刺激征阳性（易误诊为蛛网膜下腔出血）；重症者出现昏迷、双瞳孔缩小、中枢性高热等。

　　诊断依据

　　1.中老年高血压患者，活动用力激动状况下突然出现头痛、呕吐、肢体无力麻木、讲话不清等症状；2.查体有神经系统定位损害体征（如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等）、脑膜刺激征、呼吸脉搏血压等生命体征急剧异常变化，眼底视网膜出血等体征；3.颅脑CT示脑实质高密度影或腰穿血性脑脊液、压力高。

　　治疗原则

　　1.维持呼吸道畅通，充分给氧；2.静脉输液维持营养与水电解质平衡；3.控制血压；4.防止再出血；5.降低颅内压；控制脑水肿；6.防治并发症；7.手术治疗（符合手术指征者）。

　　用药原则

　　对于大多数有颅内高压的脑出血病人使用脱水剂是重要的对症治疗和抢救措施，其可减轻脑水肿、预防或治疗脑组织移位元（脑疝），高渗性利尿剂及其用量的选择必需根据病人颅医-学教育-网搜-集整理高压和脑水肿的严重程度、心脏功能、肾脏功能等情况适当选择，肾上腺皮质激素应用于严重脑水肿病人，但需注意其可能引起“胃出血”的危险。脑出血多因高血压引起，脑出血后由于颅内高压会引起血压的反射性进一步升高，用降压药适当控制血压是脑出血病人常用的治疗措施。感染是脑出血患者最常见的合并症，必需根据感染的部位、类型等进行处理并选用适当的抗生素。止痛药可帮助缓解严重头痛症状、紧张烦躁情绪。钙离子拮抗剂尼莫地平、尼莫通等可预防脑血管痉挛和脑出血。

　　辅助检查

　　体格检查时要注意确定有无高血压、严重贫血、红细胞增多症、感染等疾病；详细的神经系统检查有助于闭塞血管的定位；颅脑CT检查可早期对脑出血部位、出血量及继发的脑水肿等作出准确判断；脑血管多普勒超声波检查以t解不同脑血管的血流情况及局部血管壁变化情况。颅脑核磁共振血管造影（MRA）和数位减影血管造影（DISA）有助于原因不明的患者的病因诊断。三大常规、肝肾功能检查以便了解患者其他脏器的功能情况；血脂、血糖检查、血液学检查以便病因诊断。

　　疗效评价

　　1.治愈：意识清，血压平稳，肢体运动、感觉及语言功能恢复好，能自理生活，可遗留轻度神经损害体征。2.好转：意识清，肢体及语言功能有不同程度改善。3.未愈：意识及神经功能无改善。

　　专家提示

　　脑出血是常见的脑血管病之一，最常见于患有高血压的中老年人，一旦发病都会造成不同程度的神经功能缺损，且病死率、致残率均较高。因此必需重视该病的早期预防。最重要的预防措施是控制血压，另外对可引起脑出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过渡饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防脑出血的发生都有一定的价值。一旦出现脑出血应及时当地治疗或转送医院抢救治疗，转送病人时需注意以下几点：1.尽量让病人保持侧卧位头高位，避免舌根后坠阻碍通气；2.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道；3.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；4.转运前应给予脱水、降压等治疗；5.运送过程中尽量避免震动；6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化；7.有随时进行抢救的基本设施。脑出血多发生于老年人，常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”，“昏迷”者或明显神经功能障碍者（吞咽困难、咳嗽咳痰不能、大小便潴留、瘫痪等）继发呼吸道、肺感染、泌尿道感染等十分常见，关于手术治疗问题现尚未统一意见，有学者主张对于出血量大、出血靠近脑深部者、易发生脑疝且内科保守治疗难以控制病情者可选择手术治疗。病情稳定后，在医生的指导下尽早进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼，树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复。由于神经功能损害后的恢复有其自然规律，肌肉力量、感觉、语言等功能障碍的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异，大多数在病后两周至半年内逐渐恢复，病人、家属必须t解这些知识，从而树立起战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。社会及家庭给予患者精神及生活的支援，更有利于患者的恢复及生活质量的提高。