肾内科：感染性心内膜炎的肾损害

　　概述

　　多种病原体（主要是细菌，亦有病毒、支原体、原虫等）进入血液，随血液回流至心腔，在心脏内膜上生长繁殖，造成心内膜的损伤并释放出毒素，使机体发生发热，并使病人感到心悸等不适。其造成肾损害主要有二种：（1）免疫性肾炎；（2）栓塞性肾炎（肾梗塞）；本病可发生于任何地区、任何季节、任何人群，但多见于风湿性心脏病和先天性心脏病的病人。尽管肾小球损害较重，甚至出现大量蛋白尿，但如果能早诊断，及时使用合适的抗生素，本病大多是可以治愈的，但如延误诊治则可因心功能衰竭，危及生命或造成肾功能衰竭。

　　临床表现

　　1.不规则发热。2.水肿。3.睑结膜、口腔粘膜以及胸前皮肤出现出血点。4.血尿，主要为镜下血尿，也可见到肉眼血尿。5.进行性贫血。6.可因内脏的栓塞而造成相应的表现。7.新出现的心脏杂音或原有心脏杂音发生改变。8.个别患者可发生急性肾功能衰竭。表现为少尿、无尿等。

　　诊断依据

　　1.发热。2.皮肤、粘膜出血点。3.进行性贫血。4.心脏杂音改变。5.蛋白尿、血尿。6.血培养细菌阳性。7.心动图检查提示心内膜赘生物。

　　治疗原则

　　1.抗生素治疗（首选青霉素）；抗菌素使用原则为用药要早；选医学-教育-网搜集-整理用杀菌药；剂量要足；疗程要长。2.对症支持治疗。3.抗心衰治疗。4.抗心律失常治疗。5.发生急性肾功能衰竭者进行血液净化治疗，如血液透析。6.必要时行心脏瓣膜置换术。

　　用药原则

　　1.对草绿色链球菌、肠球菌感染，首先选用青霉素；无效者或疗效不好者，选用头孢塞吩；对头孢类过敏者，改用万古霉素；2.疑为金黄色葡萄球菌时选用新青霉素Ⅱ、乙氧青霉素；对新青霉素过敏或无效者改用头孢菌素类；仍过敏或无效者，改用万古霉素；3.疑为表皮葡萄球菌感染时，选用利福平；4.肠球菌感染者选用氨卞青霉素、头孢硫米；过敏者改用万古霉素；5.对革兰氏阴性菌感染者选用先锋必、头孢塞肟钠、头孢三嗪；也可选用氨卞青霉素；6.对感染控制后而心脏瓣膜病变严重者，可考虑手术换瓣；7.对尿毒症者可予血液净化治疗；8.经治疗后，心内膜炎被控制，但肾炎症状无好转者，可加用肾上腺皮质激素；9.可配合中医中药治疗。

　　辅助检查

　　1.对典型病人，检查专案以检查框限“A”为主；2.对鉴别诊断有困难或需寻找进一步根据者，可作检查框限“B”中的有关检查；3.对需？解分肾功能或其病理组织情况者，可作检查框限中“C”项的有关检查。

　　疗效评价

　　1.治愈：症状消失，贫血改善，尿检查正常，肾功能正常；2.好转：症状改善，贫血好转，尿蛋白阳性但＋＋以下，定量≥1g／24小时。肾功能正常；3.未愈：症状体征无改善，尿蛋白较多，肾功能不正常。

　　专家提示

　　本病多发生于原患心脏病的病人，且多在一定的诱因下发作，如拔牙、挤疖肿等。因此，风湿性心脏病病人，在拔牙等情况下应预防用药。这类患者较长时间发热一定要尽早作血培养及尿液检查，一旦确诊即根据药敏选用抗菌药，勿忘足量长程（4-6周）治疗原则。应避免使用对肾有损害的药物，其肾损害可考虑用中药治疗。本病可能出现大量蛋白尿，但心内膜炎治愈，肾脏损害一般会逆转，甚至痊愈，在未控制心内膜炎之前，勿滥用皮质激素。