消化内科：食管裂孔疝

　　概述

　　食管裂孔疝是指部分胃囊经松驰的膈食管裂孔凸入胸腔的疾病。可分为三种类型：（1）滑动型：为贲门前区胃底部随膈下食管、贲门疝入胸腔，可反复疝入和退回腹腔；（2）食管旁型：只部分胃底疝入胸腔而膈下食管及贲门仍在膈下；（3）混合型：除食管贲门疝入外，部分胃底与食管并行疝入胸腔。三型中以滑动型最为常见。本病发生的主要原因是：（1）食管裂孔松驰增宽；（2）腹内压力增高。食管裂孔增宽可以是先天性，但更多是由于年龄增大，膈食管膜弹力组织萎缩，食管周围韧带松驰所引起。妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘及剧烈咳嗽等均可使腹腔压力增高而诱发裂孔疝。此外，食管炎症、溃疡、肿瘤浸润及手术等引起食管缩短也可以造成食管裂孔疝

　　临床表现

　　1.胸骨后或上腹部烧灼痛或隐痛或胀痛或紧压感，疼痛扩散范围较广，餐后30－60分钟发生，下蹲弯腰和平卧可诱发，亦有心前区痛或全胸痛，少数可呈急腹症表现。疼痛多在1小时内自行缓解，当食管旁疝发生嵌顿时，突然出现剧烈上腹痛，伴呕吐及吞咽困难。

　　2.反流症状：嗳气、反酸、烧心、呃逆、呕吐等。

　　3.梗阻症状：当部分胃疝入胸腔或食管炎使食管变窄或痉挛，进食时有梗噎、下咽不顺或有食物停滞在胸骨后方，初为间歇性，久之可呈持续性。

　　诊断依据

　　1.胸骨后疼痛。

　　2.有反流症状及梗阻症状。

　　3.X线钡餐检查可见部分胃腔位于膈上。

　　4.内镜检查可见齿状线上移，食管缩短，插镜不到40cm即可见医-学教-育网搜集-整理到胃粘膜。食管下段、贲门、胃体小弯侧有充血水肿、溃疡或疤痕狭窄等。

　　治疗原则

　　1.无症状或病情轻者不需治疗。

　　2.症状明显者应进行防治：（1）避免腹压升高；（2）饮食调节；（3）禁用或慎用能降低LES（食管下括约肌）张力的药物；（4）提高LES张力，促进食管、胃排空；（5）中和或抑制胃酸；（6）促进组织修复及保护粘膜；（7）手术治疗。

　　用药原则

　　1.对于轻症无症状患者可不用药物。

　　2.当出现症状时，主要选用提高LES张力、促进食管、胃排空的药物，如吗丁琳或西沙必利为主。

　　3.如合并反流性食管炎则加用制酸药物，视食管炎的严重程度可选用一般制酸药、雷尼替丁或法莫替丁及至奥美拉唑或兰索拉唑。并适当加用粘膜保护剂如硫糖铝或胶体铋剂，加丽珠得乐。

　　辅助检查

　　1.凡年龄较大、肥胖或具有腹腔压力增高者，若有胸骨后或剑突下疼痛、烧灼感、梗阻感，且在餐后或卧位、下蹲时被诱发或加剧，直立或半卧位时缓解均提示有本病的可能。

　　2.诊断本病以检查框限“A”为主，特别要及早进行上胃肠检查或胃镜检查。

　　3.当疑有上腹疼痛与肝脏、胆道、或肺及纵膈疾病有重叠时，检查专案可包括检查框限“A”、“B”。

　　疗效评价

　　1.治愈：有手术指征者经手术治疗后症状消失，切口愈合，无并发症。

　　2.好转：手术后症状改善或用药物治疗症状改善，但停药又复发。

　　3.未愈：药物治疗或手术治疗，症状无明显改善。

　　专家提示

　　食管裂孔疝，在40岁以下少见，随着年龄的增长而发生了食管裂孔周围的支持组织的松驰，当患有慢性疾病，则更易削弱膈肌张力而使裂孔扩大。另一重要因素是腹内压力的增高，把上部胃推向松驰裂孔，导致腹压增高的各种因素如简述所提。另外，腹部钝器外伤使腹腔压力突然升高，也能诱发本症。人到中年，对疾病应以预防为主，对于一些原因不明的贫血、上消化道出血、心前区疼痛要想到本病的可能而尽早GI或内镜检查。本病的内科治疗主要在于消除有利疝形成的因素和防止胃酸反流，饮食宜清淡低脂，多吃蔬菜而避免刺激性食物，不宜吃得过饱，特别是晚餐，餐后不宜立即卧床，戒绝烟酒。睡眠时抬高床头以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会。对同时存在有利疝形成的各种疾病应予治疗。如肥胖者应设法减轻体重，有习惯便秘应给予纠正和治疗，认真治疗慢性咳嗽等。当出现下列情况应考虑手术：（1）疝囊急性嵌顿或绞窄者；（2）并发顽固性反流性食管炎，内科治疗无效，其症状严重者；（3）合并食管狭窄或反复出血者；（4）疝囊较大经常嵌顿并产生压迫症状者。

　　常用的手术方法有：（1）修复食管裂孔；（2）食管、贲门固定术；（3）胃固定加胃底前摺术；（4）高选择性迷走神经切断术。