呼吸内科：肺脓肿

　　概述

　　肺脓肿是由于多种细菌感染引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多数伴有厌氧菌感染。本病好发于壮年人，男性多于女性。临床上可分为三种类型：吸入性、血源性和继发性。其中以急性吸入性肺脓肿多见。起病急骤，畏寒、高热、咳嗽，咳粘液脓性痰，1-2周后咳大量黄脓痰，多带腥臭味；随大量脓痰排出毒血症状常有好转，体温下降。血白细胞计数及中性粒细胞比值均显著增高。胸片显示在大片浓密炎性阴影中有圆形透光区及液平，多发生于上叶后段，下叶背段和后基底段。治疗以选用大剂量有效抗生素和痰液引流为主。本病及时合理治疗预后良好，治疗不当可形成慢性肺脓肿。

　　临床表现

　　1.起病急骤，有畏寒、高热，多呈弛张热，体温可达39℃以上。精神不振，乏力，食欲减退，多汗，全身衰弱等。

　　2.咳嗽、咳痰。初期为少量粘液痰或粘液脓痰，1-2周后咳嗽加剧，咳出大量脓痰或伴有咯血。痰常有腥臭味。咳出大量脓痰后，体温下降，其他症状亦随之缓解。

　　3.可有气急、发绀、胸痛。

　　4.病变部位语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻病理性支气管呼吸音，湿啰音。

　　5.慢性病例常有慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血和不规则发热。检查病人患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低或有杵状指（趾），消瘦，贫血等。

　　诊断依据

　　1.常有口腔感染，全身麻醉、昏迷或异物吸入史；或曾有皮肤等部位化脓性病源史。起病急剧，有寒战，高热、胸痛，咳大量脓痰或脓臭痰，或有咯血。

　　2.血白细胞计数增高，中性粒细胞核左移。

　　3.痰和血的病原体检查。痰液涂片和培养，包括厌氧菌培养可查到致病菌。血源性肺脓肿做血培养可发现致病菌。

　　4.胸部X线检查，早期呈大片浓密炎性浸润阴影，继之脓肿形成，与引流的支气管相通时则出现空洞及液平。

　　治疗原则

　　1.积极抗感染。

　　2.加强痰液引流。

　　3.支持和对症治疗。

　　4.外科疗法。

　　用药原则

　　1.治疗应首选青霉素静脉滴注，同时可加用链霉素肌肉注射医学-教育网-搜集-整理，也可加用氨S青霉素。当炎症病源基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时，均可用肌注。疗程不少于8周，过早停药会留下支气管扩张并发症或导致慢性肺脓肿，应予注意。

　　2.对青霉素过敏者可改用林可霉素静滴。疗程8-2周。

　　3.灭滴灵对厌氧菌有较好的疗效，故常与有效抗生素联合使用。

　　4.血源性肺脓肿主要为金黄色葡萄球菌感染，可先选用苯唑青霉素及头孢菌素。

　　5.在全身用药的基础上亦可局部给药，如庆大酶素8万u，经环甲膜穿刺，鼻导管或纤维支气管镜滴入气管，宜取适当体位。

　　6.解热、止咳、祛痰等。痰浓稠者可用气道湿化，如蒸气吸入，超声雾化吸入等。此外，需供给足够热量和维生素，必需氨基酸等。

　　辅助检查

　　1.一般病人以检查框限“A”为主，必要时可选择检查框限“B”或“C”；

　　2.对于病原菌不明的病人应反复作痰和血培养，也可经纤支镜取下呼吸道分泌物或取支气管肺泡灌洗液作细菌培养。

　　疗效评价

　　1.治愈：症状、体征消失；X线检查空洞闭合，周围炎症完全吸收或仅有少许纤维条索影；白细胞计数正常；痰培养阴性。

　　2.好转：体温正常，咳嗽明显好转，脓痰减少；X线检查空洞缩小，周围炎症有所吸收。

　　3.未愈：症状、体征无明显好转或恶化者；治疗3个月，肺脓肿仍迁延不愈，无缩小趋势者，转为慢性肺脓肿。

　　专家提示

　　肺脓肿，是由多种化脓菌混合感染引起的肺实质化脓性炎症。含病原菌的口、鼻、咽腔分泌物吸入肺内是发病的主要原因。因此，预防本病的关键在于积极去除和治疗口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如龋齿，扁桃体炎，鼻旁窦炎，齿槽溢脓等。避免过量使用镇静、催眠、麻醉药及酗酒。对上呼吸道手术及昏迷、全身麻醉者应加强护理，预防肺部感染。治疗应早期使用强有力的抗生素，痰液引流亦是提高疗效的重要措施。本病经积极有效治疗后可获痊愈。对慢性肺脓肿，尤其是抗生素治疗3个月后，仍有厚壁空洞或反复大咯血者，可考虑手术切除治疗。