呼吸内科：慢性肺源性心脏病

　　概述

　　慢性肺源性心脏病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病变，逐渐引起肺动脉高压，进而造成右心室肥大，最后发生心力衰竭的一类心脏病。是常见病，多发病。患病年龄多在40岁以上，随年龄增长而患病率增高。寒冷地区、高原地区、农村患病率高。其原发病以慢性支气管炎、肺气肿最常见。急性发作以冬春季多见。常因呼吸道感染而诱发肺、心功能不全。临床表现主要是：肺原发性疾病的症状，肺气肿和右心功能不全的体征及肺性脑病等。心电图、X线检查有助诊断。治疗以控制感染，改善通气，合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药或慎用小量强心剂。

　　临床表现

　　1.肺、心功能代偿期（缓解期）（1）肺部原发病表现咳嗽、咳痰、气喘、咯血、心悸、乏力等。肺部有干湿罗音，哮鸣音，轻度紫绀及杵状指。（2）肺气肿桶状胸，心尖搏动弱。两肺语颤减低，叩诊呈过清音，肺下界下移，心脏及肝脏浊音界缩小，心音低而远，呼吸音减弱，呼气延长。（3）肺动脉高压肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，并可出现收缩期杂音。（4）右心室肥大表现三尖瓣区闻及收缩期杂音，剑突下有明显心脏搏动。

　　2.肺、心功能失代偿期（急性发作期）（1）呼吸衰竭低氧血症：气短、胸闷、心悸、乏力、头痛、紫绀及心率增快等。严重时出现脑功能紊乱，烦躁不安、谵妄、抽搐或昏迷。高碳酸血症：皮肤温湿多汗，浅表静脉扩张，洪脉，眼球结膜充血水肿，瞳孔缩小，甚至眼球突出，两手扑翼样震颤，头昏、头痛、嗜睡及昏迷。有的病人可有精神错乱、幻觉等神经精神症状。（2）心力衰竭心悸、气喘、食欲不振、上腹胀痛、恶心、呕吐、尿少等。紫绀、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，腹水征阳性，下肢水肿。胸骨左下缘及剑突下可闻收缩期吹风样杂音和舒张期奔马律。亦可出现各种心律失常。（3）重症患者出现尿毒症、消化道出血，弥散性血管内凝血，肺性脑病等。

　　诊断依据

　　1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。

　　2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现（心肺功能失代偿期）。

　　3.胸部X线诊断（1）右下肺动脉干扩张：横径>=1.5cm.经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。（2）肺动脉段凸出，高度>=3mm。（3）中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。（4）右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。（5）右心室增大（结合不同体位判断）。具有（1）至（4）项中两项以上或（5）1项者可诊断。

　　4.心电图检查（1）主要条件：额面平均电轴>=＋90°；重度顺钟向转位V5R／S=1；aVRR／S或R／Q>=1（阳性率较低）；V1-V3呈现QS、Qr、qr（须除外心肌梗塞）；RV1＋SV5〉1.05mv；肺型P波：P波电压>=0.22mv；或电压>=0.2mv，呈尖峰型；或低电压时P波电压〉1／2R波呈尖峰型；P电轴>=＋80°。（2）次要条件：肢体导联普遍低电压；完全或不完全性右束支传导阻滞。具有1项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。

　　5.超声心电图检查（1）主要条件右心室流出道内径>=30mm.右心室内径>=20mm.右心室前壁的厚度>=5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左／右心室内径比值〈2.右肺动脉内径>=18mm，或肺动脉干>=20mm。右心室流出道／左心房内径比值〉1.4.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或〈2mm，有收缩中期关闭征等）。（2）参考条件室间隔厚度>=12mm，搏幅〈5mm或呈矛盾运动征象者。右心房增大>=25mm（剑突下区）。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。二尖瓣前叶曲线幅度低，CE〈18mm，CD段上升缓慢，延长；呈水平位元或有EF下降速度减慢，〈90mm／秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。

　　6.右心导管检查有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉4kPa（30mmHg），平均压〉2.6kPa（20mmHg）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉4kPa（30mmHg）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。

　　7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。

　　8.放射性核素检查：用99mTc－MAA做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。

　　9.肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。

　　10.动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。

　　11.化验检查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高；痰培养可见病原菌；血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β₂－微球蛋白（β₂－M）、血浆肾素活性（PRA）、血浆血管紧张素（PATⅡ）等含量增高。

　　12.其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断。

　　治疗原则

　　1.急性发作期的治疗（1）控制呼吸道感染（选择有效的抗菌药物）。（2）通畅呼吸道，改善通气功能消除痰液，止咳祛痰；解除支气管痉挛。（3）纠正缺氧和消除二氧化碳潴留氧气疗法：低流量持续吸氧；应用呼吸兴奋剂；气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗；自血光量子疗法；治疗肺性脑病；（4）控制心力衰竭利尿剂：以小剂量、间歇、联合、交替、缓慢使用为原则；强心剂：选用作用快、排泄快的强心剂，宜医学-教育-网搜集-整理剂量小；血管扩张剂的应用；降低血粘度。（5）纠正心律失常。（6）纠正酸，失衡及电解质紊乱。（7）并发症的处理：消化道出血、体克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。（8）营养支持疗法。

　　2.缓解期的治疗（1）治疗肺原发疾病：止咳、祛痰、平喘和抗感染等。（2）提高机体抗病能力：体育锻炼；免疫疗法；扶正固本疗法。（3）改善肺、心功能：膈式呼吸和缩唇呼气。（4）防治引起急性发作的诱发因素：预防感冒；及时治疗呼吸道急性感染；戒烟并避免各种烟雾刺激。

　　用药原则

　　1.轻度或中度感染病例可以口服复方新诺明片或红霉素、氟呱酸等，也可肌注青霉素加庆大霉素及其他辅助药治疗。

　　2.重度感染病例使用抗生素应以早期足量、联合、静脉给药为主辅以局部雾化吸入，并要采取综合措施改善呼吸功能，包括缓解支气管痉挛，清除痰液，持续低浓度给氧，应用呼吸兴奋剂等。在有效控制感染后短期应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。

　　3.轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后可好转。

　　4.重度心力衰竭者可加用利尿剂，慎用强心剂。应用双氢克尿塞、速尿等排钾利尿剂时，可并用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通。使用血管扩张剂可以减轻心脏前、后负荷，降低肺动脉压，如酚妥拉明、硝普钠、心痛定、巯甲丙脯酸等。

　　5.控制心律失常可用心律平。应注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。

　　6.应用降低血粘度的药物，如藻酸双脂钠（PSS）、肝素、川芎秦等对肺心病防治有一定疗效。

　　7.治疗并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克等。加强营养支持疗法，如复方氨基酸、补血康、白蛋白等，提高机体抵抗力。

　　辅助检查

　　1.对早期肺心病（肺心功能代偿期）者检查专案以检查框限“A”为主；

　　2.对重症患者（肺心功能失代偿期）或需与风湿性心脏病、冠心病、心肌病、慢性缩窄性心包炎以及原发性肺动脉高压作鉴别时，检查专案可包括检查框限“B”、“C”。

　　疗效评价

　　1.好转：呼吸道感染基本控制，症状、异常体征及心肺功能改善。血气值有所进步。

　　2.未愈：治疗后感染未能控制，心肺功能不全，症状、体征、血气无明显变化或恶化。

　　专家提示

　　肺源性心脏病，绝大多数是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。本病易反复发作，使病情日益加重，但肺心病病程中多数环节是可逆的，如能及时积极控制感染，改善心、肺功能，对病情的转归具有积极的意义。缓解期间宜采用中西医结合的综合措施进行防治，如鼓励患者进行呼吸锻炼，耐寒锻炼，提倡戒烟等，防止或减少、减轻急性发作，延缓病情的进一步发展。近年提倡家庭长期氧疗，能改善预后。