温明春博士解读支气管哮喘用药

　　自1994年世界卫生组织提出哮喘防治的全球创议（GINA）以来，哮喘的规范化治疗的方案成为各国呼吸医学推广的重点。现代医学已经认识到：哮喘的病理基础是气道慢性变应性炎症，并对外界刺激很敏感，因此，支气管哮喘治疗的重点应该是抗炎和降低气道反应性。具有抗炎作用的激素已成为治疗哮喘的一线用药，舒张支气管平滑肌改善通气功能的支气管扩张剂是对症治疗的重要手段。

　　1、糖皮质激素（类固醇）吸入剂：常用的皮质激素有氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松、丙酸倍氯米松，它们能消除支气管壁黏膜的非特异性炎症，防止黏膜水肿，能制止黏膜分泌产生刺激性化学介质。由于局部吸入用药直接到达肺部，避免了口服给药的副作用，是目前最安全、有效的常用药物。吸入类固醇没有松弛平滑肌的功能，所以没有立刻舒张支气管的作用，因此，有些病人对它的作用常常低估。如果与长效吸入β2激动剂富莫特罗、沙美特罗合用或复合制剂，治疗效果更为理想。

　　应该避免长期口服或静脉使用糖皮质激素。全身应用激素会形成满月脸、骨质疏松、肥胖、高血压、溃疡病等，儿童长期服用也会影响生长发育。在重度哮喘发作时，一般哮喘药物不能控制，也可采用短期口服类固醇（强的松和甲基强的松龙）来改善炎症和症状。严重哮喘和哮喘持续时可以静脉使用类固醇，常用的有甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松等。由于这类药物属激素类，长期应用有一定的副作用，所以应在医生指导下使用。

　　2、支气管扩张剂：主要是解除支气管痉挛，控制哮喘急性发作，但无抗炎作用。由于支气管扩张剂作用快而明显，易被病人接受，但不能过度依赖这些缓解症状的药物。哮喘持续期中重症哮喘病人在用β₂受体激动剂时，应和皮质激素同时吸入，才能取得较好的疗效。常用的支气管扩张剂分为三种，β₂肾上腺素受体激动剂（β₂受体激动剂）、茶碱和抗胆碱类药物，在目前哮喘规范化治疗中，只是重点强调了β₂肾上腺素受体激动剂的价值。

　　目前常用的β₂受体激动剂，主要有如沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼），可以口服，又可吸入；既有长效制剂，又有短效制剂。通常采用气雾剂吸入途径，如舒喘灵，一般吸入5分钟至10分钟后，即起到平喘作用，但只能维持3小时至6小时。而长效吸入剂富莫特罗、沙美特罗和含有这些成分的复合糖皮质激素的干粉吸入剂（舒利迭和信必可）、口服丙卡特罗或者缓释控释制剂，可以维持12小时甚至更长。

　　β₂受体激动剂最好是在有症状时按需使用。如果过多依赖β2受体激动剂，这就意味着抗炎症治疗不够，或者吸入方法不正确，或合并有其他感染问题。β₂受体激动剂除了用气雾剂吸入外，还可以用水溶液通过雾化器雾化给药，作用快而副作用小，是目前哮喘急救时的首选方法。

　　糖皮质激素和长效的β₂受体激动剂联合应用是目前哮喘防治创议建议的主要治疗方案。主要建立在欧美国家的研究成果和药物防治规范的基础上，很少涉及其他治疗药物和治疗方案。哮喘是个复合性疾病，单一药物难以有良好的控制，需要综合的辩证的治疗原则才能取得良好的效果。下列药物在哮喘病治疗中也占有重要的地位。

　　1、茶碱类：我国比较常用。研究表明，小剂量茶碱有抗炎作用。氨茶碱与β₂受体激动剂作用相似，可以松弛气道平滑肌，并有兴奋心脏和中枢神经系统的作用，使呼吸道分泌物易排出，还能恢复呼吸肌疲劳。常用的有普通氨茶碱片、长效茶碱等。一般普通氨茶碱片为每6小时至8小时服药1次，儿童每次可用4～5毫克/每千克体重。长效茶碱12小时间隔服药，每次8～10毫克/每千克体重，成人一般每次用0.1克至0.15克，每天2次。血液里的药物浓度在每毫升含5至20微克时起作用。由于该药个体代谢差异大，如果能进行药物浓度测定，据此来调整用药，或者使用小剂量茶碱配合吸入糖皮质激素使用，效果更佳，价格适宜。

　　2、抗胆碱类药物：溴化羟基异丙托品和噻托溴胺的吸入对气道平滑肌有较强松弛作用，但起效较慢，作用于大、中气道为主，可与β₂受体激动剂一起用。主要适用于慢性阻塞性肺疾病的治疗。

　　3、细胞膜稳定剂

　　（1）白三烯受体拮抗剂：白三烯能致气道水肿、黏液分泌并引起气道嗜酸细胞渗出，是一种强有力的支气管收缩因子。选择性白三烯D受体拮抗剂顺尔宁（孟鲁司特钠）对轻中型支气管哮喘的预防治疗有较好效果，尤其是良好的预防作用。

　　（2）色甘酸钠：吸入色甘酸钠可用来防止哮喘发作。对变态反应性哮喘和运动诱发的哮喘都有效。主要用来预防轻、中症儿童哮喘。

　　（3）酮替芬：能减轻病人过敏反应（如湿疹、过敏性鼻炎等），对哮喘发作也有一定的预防作用。在成人及学龄儿童，可在每日临睡前服用1片（1毫克）。

　　4、免疫调节剂：由于哮喘属免疫系统的过敏反应，又与病毒感染等其他因素有关，所以应用免疫调节剂，能增加患者的免疫功能，抵抗各种感染，可大大减少哮喘的发作。常用的有胸腺肽、卡介苗素、核酪、转移因子、左旋咪唑（外用涂剂）和一些中药等。一般在由感染诱医学教|育网 搜集整理发哮喘者应用较多，应用时间约3个月至半年。

　　5、脱敏疗法：脱敏疗法可以减轻对过敏物质的反应，防止哮喘发作。

　　6、抗生素：哮喘是以气道炎症为主的慢性疾病，而不是细菌感染，所以，一般情况下不需使用抗生素。但如果发作时间较长，有发热或合并支气管炎、肺炎等细菌感染时，则应该应用抗生素，以控制感染。

　　7、中药治疗：中草药治疗是我们的国粹，已经有几千年的应用历史，效果明显。在西方国家，越来越多的人开始重视和选择植物药或替代疗法、自然疗法，或者通过呼吸瑜珈来调节呼吸。

　　1998年开始，美国国立卫生院投入更多的补充和替代疗法（complementaryandalternative）课题经费，目的就是在欧美哮喘治疗体系基础上寻找更理想的哮喘治疗方法。比如已经由美国FDA批准二期临床实验的中药组方ASHMI，目前已经取得良好的科研进展，可以应用于哮喘的各个时期作为调节免疫的辅助治疗。

　　中药可以选择的处方很多，在哮喘急性发作期：可用中成药喘安口服，或使用汤剂，麻黄、桂枝、半夏、细辛、干姜、五味子、杏仁、白前、甘草等治疗。主要汤剂为小青龙汤，射干麻黄汤、定喘汤、麻杏石甘汤等治疗。在缓解期：健脾、补肾、扶正，可用中成药喘净或玉屏风散（白术、防风、黄芪）及人参健脾丸、参蛤散加减等。