心血管内科：主动脉瓣关闭不全

　　概述

　　由于先天性或后天性因素致主动脉瓣病变或主动脉瓣环扩张，使主动脉瓣在舒张期不能完全关闭时称为主动脉瓣关闭不全。单纯主动脉瓣关闭不全患者多发生于男性，大部分属非风湿性病变所致。先天性者可由于瓣叶发育异常、先天性乏氏窦动脉瘤、马凡综合征等引起。后天性者以风湿热及慢性心瓣膜炎最常见，急性感染性心内膜炎、胸部外伤、梅毒、长期严重高血压伴主动脉硬化及扩张、主动脉夹层动脉瘤累及主动脉瓣等均可致该病。慢性起病者可长期无症状，显著关闭不全者也常可耐受10年或以上而无症状，急性者则耐受力十分有限，常致突然左心衰竭。内科治疗可缓解病情，外科手术可根治。

　　临床表现

　　1.轻中度患者无明显症状，重者感心悸，左侧卧位易产生左胸不适感。

　　2.左心衰时可感乏力、呼吸困难，或发生急性肺水肿，病情发展可致右心衰。

　　3.少数患者有头晕、晕厥、心绞痛或猝死。

　　4.中、重度关闭不全有舒张压降低和脉压增宽，此时可有明显周围血管征。

　　5.心尖搏动呈抬举性，范围较弥散，胸骨左缘可触及舒张期震颤，心界向左下扩大。

　　6.第一心音常柔和，第二心音可消失或呈单心音，主动脉瓣区可闻收缩早期喷射音。

　　7.胸骨左缘第3－4肋间可闻舒张期杂音，传导至心尖区，部分病例心尖区可闻舒张期杂音。

　　诊断依据

　　1.轻度患者可无症状，较重的可有劳力性呼吸困难及左心衰竭，重度者可有卧位性心绞痛发作。

　　2.主动脉瓣第二听诊区闻叹气样舒张期杂音，向心尖传导；主动脉瓣区第二心音减弱或消失，重者可有水冲脉等周围血管征。

　　3.X线检查：左心室或后期的全心扩大，主动脉弓突出并明显搏动。

　　4.心电图检查：左心室肥厚及劳损。

　　5.超声心动图：主动脉瓣关闭不全及舒张期返流，主动脉根部内径及左心室增大。

　　治疗原则

　　1.减轻心脏负荷，防治感染及风湿医-学教育-网搜集-整理活动；

　　2.积极治疗心衰、心绞痛；

　　3.适宜手术者尽早手术治疗；

　　4.对症支持治疗。

　　用药原则

　　1.轻症患者主要应自我保护，如限制体力活动及钠、水摄入，积极预防感染，拔牙等手术前后适当应用抗菌素；

　　2.风湿性者防止风湿活动，一旦风湿活动则积极抗风湿治疗；

　　3.左心衰竭时应用“A”、“B”、“C”项中药物扩血管、强心及利尿剂等；

　　4.病情重及明显心脏扩大中重度关闭不全者尽早手术治疗，可采用主动脉瓣置换术、主动脉瓣环修补术等。

　　5.补充水、电解质、维生素或人体白蛋白。

　　辅助检查

　　1.对单纯主动脉瓣关闭不全、体征典型者，检查专案以检查框限“A”为主。

　　2.对病情复杂、病因不明或出现心衰、心律失常、心绞痛等症时，检查专案可包括检查框限“A”、“B”及“C”。

　　疗效评价

　　1.治愈：经主动脉瓣手术后，症状消失，心功能基本恢复正常。

　　2.好转：经内科治疗或主动脉瓣手术后，症状改善。

　　3.无效：经内科治疗或主动脉瓣手术后，症状未改善或病情加重。

　　专家提示

　　对无症状且左心室功能正常的主动脉关闭不全，应每隔半年或出现症状时检查，限制体力活动，避免应用抑制心肌的药物如心得安等。当发生心绞痛时如不进行外科治疗，常可猝死，故应争取及时手术，不可观望。如为急性起病，因左心室的耐受能力十分有限，一旦出现左心衰的表现则预后极凶险，应及早手术。当心脏明显扩大时即使没有症状，也应给予洋地黄类强心药物及其它减轻心脏负荷药物，尽早手术。因该病患者对心房纤颤、缓慢性心律失常的耐受性极差，应积极预防及治疗。该病易并发感染性心内膜炎，应采取预防措施。