心血管内科：二尖瓣狭窄

　　概述

　　二尖瓣狭窄是由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，造成二尖瓣开放受限，引起左心室回心血量减少，左心房压力增高等一系列心脏结构和功能的变化。在病因中，以风湿性最常见。其中，单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心瓣膜病中的40％，约为二尖瓣狭窄合并关闭不全发病率的1倍。在我国以北方地区较常见，多发生于20－40岁，女性多于男性，明显二尖瓣狭窄多在风湿热后2－10年出现，大多为慢性表现。本病目前尚无特效根治药物，预后主要取决于瓣膜狭窄程度、心房室增大情况和风湿活动复发、是否出现并发症有关。因此，早诊断早治疗是关键。心脏介入手术及治疗可根治。

　　临床表现

　　1.轻度狭窄可无症状，只在重体力劳动时出现心慌、气促等症状。

　　2.狭窄程度较重者，可出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。患者可有咳嗽、咯血，或有声音嘶哑。

　　3.发生右心衰时可有腹胀、肝区胀痛、少尿和水肿。

　　4.心尖区可触及舒张期震颤，心浊音界向左或同时向右扩大。

　　5.心尖区闻及第一心音亢进或伴二尖瓣开放拍击音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，心尖区可闻及递增型隆隆样舒张期杂音。

　　6.重度肺动脉高压时，在肺动脉瓣区可闻及收缩早期喷射音或哈气样舒张期杂音。

　　7.右心衰竭时，三尖瓣听诊区可闻Ⅱ－Ⅲ级吹风样收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性和水肿。

　　诊断依据

　　1.风湿热的病史。

　　2.劳力性心悸、气促、夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，腹胀、纳差、少尿和水肿。

　　3.心尖区可触及舒张期震颤并可闻及舒张期隆隆样杂音、二尖瓣开放拍击音、第一心音亢进，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，肺动脉瓣听诊区还可闻及收缩早期喷射音或哈气样舒张期杂音。

　　4.肝肿大，肝颈静脉回流征阳性和水肿。

　　5.X线心脏相示左房、右室增大，肺动脉段突出，肺血上移。

　　6.心电图示：P波增宽、双峰，右心室肥厚。

　　7.M型超声示二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变；二维超声显示二尖瓣瓣口面积小于2.5平方厘米，开放受限，彩色血流束变细，频谱呈正向端流图形，全舒张期血流速度增快。

　　治疗原则

　　1.抗风湿活动、抗感染以及其他各种诱发因素的纠正。

　　2.纠正心力衰竭及其它并发症。

　　3.对症支持治疗。

　　4.二尖瓣手术治疗及介入性瓣膜扩张治疗。

　　用药原则

　　1.无明显症状、心脏无明显扩大、仍为窦性心律者，应预防风湿热发作，可给予长效青霉素。

　　2.出现心房纤颤如在一年以内，左房扩大不明显，或二尖瓣狭医-学教育-网搜集-整理窄经手术扩张后的心房纤颤患者，如无附壁血栓，可考虑行药物或电复律，复律前应用洋地黄或胺碘酮等药物控制心室律，同时复律后再用胺碘酮等药物维持窦律。

　　3.应用利尿剂和血管扩张剂，全心衰竭时应给予洋地黄类强心药。

　　4.单纯二尖瓣狭窄且瓣膜弹性尚好，应行瓣膜分离术。如瓣膜有钙化或伴有关闭不全者，应行瓣膜替换术。有风湿活动者，须在风湿活动控制半年后再考虑手术。

　　辅助检查

　　1.对单纯的二尖瓣狭窄患者检查专案以检查框限“A”为主。

　　2.对需鉴别风湿活动，年龄偏大、晚期病例需与其他心脏病相鉴别时，检查专案包括检查框限“A”、“B”或“C”。

　　疗效评价

　　1.治愈：二尖瓣手术后症状基本消失，心功能基本恢复正常，超声心动图示二尖瓣活动功能大致正常。

　　2.好转：经内科治疗或二尖瓣手术后症状改善。3.无效：症状体征未改善，瓣膜狭窄未改善。

　　专家提示

　　风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄主要由于反复风湿热发作引起，故此，预防风湿热反复发作是阻止本病产生及发展的关键。慢性风湿性二尖瓣狭窄早期多无明显症状，如有活动后心慌气喘患者应尽早到医院诊治，以利于早发现、早治疗，如已明确有二尖瓣狭窄的患者，应定期就医，及时治疗。单纯二尖瓣狭窄可行闭式二尖瓣扩张术。合并二尖瓣关闭不全行瓣膜置换术。